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文档简介
备案号：54266-2017DB22吉林省质量技术监督局发布化疗药物毒副反应监测技术规范6性别：男□女□既往化疗药物毒副反应/事件：有□无□不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□毒副反应结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日是□否□是□否□不明□未停药或未减量□是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：职业：医生□药师□护士□其他□报告单位信息
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