急诊科病历书写与归档管理制度

急诊科病历书写与归档管理制度第一章总则第一条制度的目的为了规范急诊科病历的书写与归档管理，确保病历的及时、准确、完整，提高医疗质量和安全水平，保护医患双方的合法权益，特订立本制度。第二条适用范围本制度适用于本医院急诊科的全部医务人员，在急诊科工作期间，必需严格遵守。第三条术语解释急诊科病历：指患者来急诊科就诊时，医务人员依据患者的症状、体征等信息记录的医疗文件。归档：将已经完成的急诊科病历存入档案室，备案归档，以便长期保管。第二章急诊科病历书写要求第四条病历书写的基本要求医务人员在接诊过程中，应严格依照急诊科病历格式规定进行书写，并使用规定的纸质或电子病历。病历书写要求工整、清楚，字迹不得有划改、模糊现象，使用黑色或蓝色钢笔书写。病历中的每一项内容必需填写完整，不得遗漏或省略。病历中的相关信息应当真实、准确，不得夸大或隐瞒患者病情。第五条病历内容的规定病历的首要内容包含：患者基本信息、主诉、既往史、现病史。除首要内容外，必需完整记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标。药物治疗必需明确记录药物名称、用量、用法和疗程等信息。特殊检查、辅佑襄助检查的结果必需完整记录，附带检查的目的、方法等必需信息。医生的重要诊断、治疗方案、处方等必需规范书写和签名确认。患者的护理措施、转诊记录、病情察看等必需详实记录。第六条病历审查要求审查医生在接诊后必需无误地核实病历的书写内容，并在病历上签字确认，确保病历的准确性。审查医生有权对发现的错误或遗漏进行矫正，并在矫正后填写正确的内容，并签字确认。第七条病历增补记录要求如有需要，医生应及时对患者的进一步治疗情况、病情变动等内容进行增补记录，并签字确认。增补记录时应明确记录增补的内容，准确反映实际情况。第三章急诊科病历归档管理第八条病历归档程序完成病历书写后，医务人员应依照医院规定的程序将病历送至病案室。病案室在接收到病历后，应及时进行检查、盖章，并将病历依照患者的住院号码、姓名进行分类、整理。经确认无误后，将病历移交至相应的档案柜进行归档。第九条病历归档管理要求每个医务人员需遵守病历归档管理制度，确保病历的安全、完整、准确。档案柜须设有防火、防潮、防虫等设备和措施，确保病历的长期保管。档案室需设有专人负责病历的整理、保管和查询工作，并维护一份病历索引表，方便日后查询。病历归档后，不得私自擅自调换位置，如有需要移动，需经授权并在移动后及时更新索引表。第十条病历借阅与归还医务人员需提前向病案室提出病历借阅申请，并签署保密承诺书。病案室须依照借阅申请审核的程序和时间要求，及时处理借阅手续。病历借阅期限最长不得超出24小时，借阅人必需妥当保管病历，禁止私自带出医院。病历归还时，必需交由病案室进行登记并签字确认，确保病历的完整性。第十一条病历销毁与转移未成年患者的病历保管至患者18周岁后转入成人病历保管范围，依据医院规定的时间进行销毁，并进行相应的销毁记录。成人患者的病历保管期限为30年，过期后依据医院规定的程序进行销毁。如有需求，病历可经批准转移至其他医疗机构，需进行相应的转移记录，并及时办理转出手续。第四章管理与监督第十二条内部管理与督导医务人员必需遵守本制度的规定，严格依照病历书写和归档管理要求执行，不得擅自调整、窜改病历。配备特地的病历质控人员，对医务人员的病历书写进行监督和检查，确保病历的质量和合规性。病案部门应每年进行一次病历质量评审，及时发现和矫正问题，并下发整改通知，做好质量监测工作。第十三条外部检查与评定医院将定期邀请相关监管部门对病历书写与归档管理情况进行检查和评定。医院将依据检查和评定结果，及时整改和完善病历书写与归档管理制度，并进行相关培训和宣传，提高医务人员的管理意识和水平。第五章附则第十四条本制度的解释权归医院管理层全部。第十五条本制度自发布之日起施行，原有相关规定