医疗十八项核心制度

演讲人：日期：医疗十八项核心制度目录医疗质量安全核心制度概述首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度术前讨论制度目录疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度临床用血审核制度手术安全核查制度目录新技术和新项目准入制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度信息安全管理制度其他相关核心制度简介01医疗质量安全核心制度概述医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。明确医疗机构和医务人员在诊疗活动中的责任和义务，规范医疗服务行为，保障患者安全，提高医疗质量。定义与目的目的定义各级各类医疗机构及其医务人员，包括公立和民营医院、门诊部、诊所、卫生所等。适用范围所有从事医疗服务活动的人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员等。适用对象适用范围及对象推动医疗事业发展医疗质量安全核心制度是医疗事业发展的重要保障，它的不断完善和落实可以推动医疗事业的持续、健康、稳定发展。保障患者安全医疗质量安全核心制度是保障患者安全的重要手段，能够最大限度地减少医疗差错和事故的发生，保障患者的生命安全和身体健康。提高医疗质量严格遵守医疗质量安全核心制度可以规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务的标准化、规范化水平，从而提升医疗质量。促进医患和谐通过落实医疗质量安全核心制度，可以增强医患之间的信任和沟通，减少医疗纠纷和投诉的发生，促进医患关系的和谐发展。重要性及意义02首诊负责制度首诊医师应详细询问患者病情、病史，并进行必要的体格检查和辅助检查，以做出初步诊断。负责接待患者并进行初步诊断根据初步诊断结果，首诊医师应制定治疗方案，并向患者或其家属详细解释治疗方案、治疗风险及注意事项等。制定治疗方案并告知患者如患者病情需要转诊至其他科室或医院，首诊医师应负责联系相关科室或医院，并协助患者完成转诊手续。负责患者转诊工作首诊医师应认真书写医疗文书，记录患者病情、诊断和治疗方案等信息，并与患者或其家属保持沟通，及时解答患者疑问。做好医疗记录和患者沟通工作首诊医师职责患者接待与处置流程患者挂号后，前往相应科室就诊。首诊医师接待患者，询问病情、病史，并进行必要的体格检查和辅助检查。根据初步诊断结果，制定治疗方案，并告知患者或其家属。如患者病情需要转诊，首诊医师负责联系相关科室或医院，并协助患者完成转诊手续。首诊医师做好医疗记录和患者沟通工作，确保患者得到及时、有效的治疗。首诊医师应认真履行职责，确保患者得到及时、有效的治疗。在接待患者时，首诊医师应保持耐心、细致，详细询问患者病情、病史，避免漏诊、误诊等情况发生。在制定治疗方案时，首诊医师应根据患者病情和实际情况，选择最合适的治疗方案，并向患者或其家属详细解释治疗风险及注意事项等。如患者病情需要转诊，首诊医师应积极协助患者完成转诊手续，确保患者得到连续、有效的治疗。首诊医师应认真书写医疗文书，记录患者病情、诊断和治疗方案等信息，以便后续治疗和总结经验教训。同时，在与患者或其家属沟通时，应保持客观、公正的态度，避免引起不必要的纠纷。0102030405注意事项与误区提示03三级查房制度目的通过三级查房，确保患者得到全面、及时、有效的诊疗，提高医疗质量与安全。要求各级医师应按规定时间、频率、内容进行查房，做好查房记录，及时发现并解决问题。查房目的和要求主任医师查房重点解决疑难、危重病例的诊疗问题，审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗等。主治医师查房对所管患者进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，检查病历并纠正错误记录等。住院医师查房重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱等。三级医师查房内容各级医师在查房过程中应做好查房记录，详细记录患者的病情、诊断、治疗、检查等情况，以及医师的查房意见和处理措施。查房记录针对查房中发现的问题，应及时采取整改措施，包括调整治疗方案、完善检查、加强护理等，以确保患者的诊疗效果和安全。同时，应对整改措施的执行情况进行跟踪和评估，确保整改效果。整改措施查房记录与整改措施04会诊制度会诊类型及申请条件科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论。科间会诊病人病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。急诊会诊被邀请的人员，必须随请随到。对于会诊的病例，必须全力以赴，认真检查，仔细分析讨论，提出明确的诊治意见。院内多学科会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行多学科会诊。会诊申请由主管医师填写会诊申请单，详细记录患者病情及诊疗情况，申请单上应注明申请会诊的理由、目的和要解决的问题。会诊申请单应由上级医师或科主任签字同意后送出。紧急情况下，可电话邀请会诊，但事后必须补办书面手续。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊医师应认真检查病人，详细询问病史，并结合自己的专业知识进行综合分析，提出明确的会诊意见。会诊过程中要严格执行消毒隔离制度，尊重病人隐私，遵守医疗保护性原则。会诊结束后要及时将会诊意见记录在病历中。会诊审批会诊过程注意事项会诊流程与注意事项会诊结果记录会诊结束后，主管医师应及时将会诊意见记录在会诊单上，并将会诊单归入病历中保存。同时，应在病程记录中详细记录会诊医师的诊治意见和建议。会诊结果执行主管医师应根据会诊意见调整诊疗方案，并密切观察病情变化。如遇病情变化或治疗效果不佳时，应及时再次申请会诊或向上级医师汇报。同时，应向患者及家属做好解释和沟通工作，取得其理解和配合。会诊结果记录和执行05分级护理制度

护理级别划分标准病情轻重缓急根据患者病情轻重、缓急以及自理能力的评估结果，将患者划分为不同护理级别，如特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。患者需求结合患者的实际需求，如生活自理能力、心理状况等，确定相应的护理级别。医疗资源根据医院现有护理人力资源、技术水平和设施条件等因素，合理确定不同护理级别的划分标准。特级护理针对病情危重、随时需要抢救的患者，采取24小时专人护理，确保患者生命安全。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者，需要严格卧床休息，生活完全不能自理。护理人员需密切观察病情变化，提供全面、细致的护理服务。二级护理适用于病情稳定、仍需卧床的患者，生活部分自理。护理人员需定时巡视病房，协助患者进行日常生活活动，并给予必要的护理指导。三级护理针对病情较轻或处于康复期的患者，生活完全自理。护理人员需提供一般性的护理服务，如测量生命体征、协助检查等，并鼓励患者积极参与自我护理和康复活动。01020304不同级别护理措施和要求护理质量评估与改进护理质量评估定期开展护理质量评估工作，包括对患者满意度、护理不良事件发生率、护理措施落实情况等方面的评估，以了解护理工作的实际效果。护理质量改进根据评估结果，针对存在的问题和不足，制定具体的改进措施并付诸实践。同时，鼓励护理人员积极参与质量改进工作，不断提高自身的专业素质和技能水平。06术前讨论制度降低手术风险、保障手术安全；提高手术疗效、保障患者利益。目的包括手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。内容术前讨论目的和内容手术医师麻醉医师护理人员其他相关人员参与人员及职责划分汇报病历、提出手术方案；对手术中出现的问题及时采取措施。负责手术前后的护理工作；协助手术医师和麻醉医师完成手术。评估麻醉风险、制定麻醉方案；负责麻醉过程中的监测和管理。如药剂师、检验师等，根据手术需要提供相应的支持和保障。讨论结果应详细记录在病历中，包括讨论意见、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。手术过程中应严格按照手术计划和讨论结果进行操作，如遇特殊情况应及时采取措施并向上级医师汇报。手术医师应根据讨论结果制定详细的手术计划，并向患者和家属进行充分的告知和解释。术后应密切观察患者病情变化，及时处理并发症，保障患者安全。讨论结果记录和执行07疑难病例讨论制度疑难病例定义指门诊患者就诊3次以上、住院患者入院7天以上未确定诊断者；涉及多脏器严重病理生理异常者；涉及重大手术治疗者。识别标准患者病情复杂、症状罕见、体征特殊、病因不明；诊断难以明确，治疗效果不佳；需要多学科协作诊治。疑难病例定义和识别标准ABCD讨论组织流程与要求讨论发起由主管医师提出申请，科室主任或副主任医师以上职称医师主持。参加人员科室或医疗组全体医师，必要时请相关科室人员参加。讨论准备主管医师需事先将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，预作发言准备。讨论要求实事求是、客观公正，尊重患者知情权和隐私权，严格执行保护性医疗制度。VS讨论情况应及时记入病历，另立专页，并将讨论摘要记入《疑难病例讨论记录本》。结果应用通过讨论明确诊断，制定治疗方案，评估预后；提高医师临床思维能力和诊治水平；促进医院医疗质量和安全水平提升。同时，讨论结果也可用于医院教学、科研和学术交流等方面。讨论记录讨论结果记录和应用08死亡病例讨论制度临床科室在患者死亡后，需及时填写死亡病例报告卡，并上报至医院相关管理部门。死亡病例报告病例审查审查结果反馈医院组织专家对死亡病例进行审查，核实诊断、治疗及死亡原因等关键信息。审查结果需及时反馈给临床科室，对存在的问题进行总结和改进。030201死亡病例报告和审查流程负责填写死亡病例报告卡，提供完整的病例资料，并参与讨论。临床科室医生负责组织专家进行病例审查，协调讨论会议，并对讨论结果进行汇总和分析。医院管理部门由医院内多学科专家组成，负责对死亡病例进行专业分析和讨论。专家组成员参与人员及职责划分每次讨论会议需详细记录讨论内容、结论及改进建议等。讨论结果记录讨论结果需应用于医院临床实践和管理工作中，提高医疗质量和安全水平。结果应用医院需根据讨论结果，对存在的问题进行持续改进和优化，降低患者死亡率。持续改进讨论结果记录和应用09查对制度诊疗操作查对在实施诊疗操作前，核对医嘱、检查项目、药物名称、剂量等信息，确保操作正确无误。手术查对在手术前核对手术部位、手术方式、手术器械等信息，确保手术顺利进行。输血查对在输血前核对患者血型、交叉配血试验结果、血液质量等信息，确保输血安全。患者身份查对通过核对患者姓名、性别、年龄、住院号等信息，确保患者身份准确无误。查对内容和方法关键时点查对在患者入院、转科、出院等关键时点进行重点查对。常规查对每日定时进行患者身份、诊疗操作等常规查对。紧急情况下查对在紧急抢救等情况下，进行快速而准确的查对。查对频率和时机选择通过完善查对制度、提高医务人员责任意识等措施，预防差错的发生。建立差错预防机制鼓励医务人员积极报告差错，及时采取措施予以纠正，并对差错进行原因分析，避免类似差错再次发生。差错报告与处理定期对查对制度执行情况进行评估，针对存在的问题进行持续改进，并加强医务人员的培训和教育，提高查对意识和能力。持续改进与培训差错预防与纠正措施10病历书写与管理制度病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写规范和要求输入标题02010403病历保存、借阅与复制规定病历应当严格保管，任何人不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。ABCD病历质量评估与改进医务人员应当通过培训、考核、实践等方式，提高病历书写和管理水平。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。鼓励采用信息化技术手段进行病历书写和管理，提高工作效率和质量。医疗机构应当对病历书写和管理中存在的问题进行总结分析，提出改进措施并持续改进。11值班与交接班制度值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗工作不间断进行。值班人员要做好值班记录，包括病人病情变化、处理措施及结果等。值班人员职责和要求值班人员要掌握病人的病情变化，按时完成各项医疗任务。值班人员必须严格执行交接班制度，交班前需完成本班各项工作，写好交班报告。交接班流程和内容01交接班时，交班者要详细向接班者交代病人的病情、治疗、护理及特殊事项等。02接班者要认真听取交班者的交代，并仔细查看病人的病情和护理记录，了解病人的情况。03交接班时，双方要共同巡视病房，确认病人的身份、病情和护理措施等。04交接班完成后，接班者要及时完成接班记录，包括病人情况、治疗护理措施及需要继续观察的事项等。01值班人员要严格遵守值班纪律，不得擅自离岗或做与工作无关的事情。02交接班时，如发现病人病情有变化或治疗护理措施有误，应及时与交班者沟通并采取措施。03如遇到特殊情况或突发事件，应及时向上级医师或医院总值班汇报，并妥善处理。04值班人员要注意保护病人隐私，不得随意泄露病人信息。注意事项与问题处理12临床用血审核制度临床科室应根据患者病情和输血指征，填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。输血科应对输血申请单进行审核，包括用血理由、输血指征、患者信息等内容，符合要求的申请单方可进行备血。如遇特殊情况需大量输血或输注特殊血液成分时，需经输血科主任或医院相关部门审批。用血申请审批流程用血申请和审批流程输血前检查输血前必须对患者进行输血相容性检测，包括ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查和交叉配血试验等。同时，应对患者肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等进行检查，以了解患者输血前状态。核对要求在输血前、输血中和输血后，必须由两名医护人员对患者信息、血液信息、输血器材等进行严格核对，确保输血安全。输血前检查和核对要求输血反应处理及预防措施在输血过程中，医护人员应密切观察患者有无输血反应，如发热、过敏反应、溶血反应等。一旦出现输血反应，应立即停止输血，给予相应治疗，并填写输血反应报告表，上报医院相关部门。输血反应处理为预防输血反应的发生，应严格掌握输血指征，避免不必要的输血；选择适合的血液成分进行输注；确保血液质量符合标准；在输血前对患者进行详细的输血相容性检测和病史询问；在输血过程中严格执行无菌操作和核对制度。预防措施13手术安全核查制度目的：确保手术患者、手术部位、手术操作等准确无误，保障手术安全。避免手术患者、手术部位及术式发生错误。确保手术前准备和手术环境符合安全标准。手术安全核查目的和内容确认患者身份，包括姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号等。核查手术部位，包括左右侧、手术名称等。内容：对手术患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等进行核查。手术安全核查目的和内容核查手术方式，确认手术操作与手术计划一致。评估麻醉及手术风险，制定相应应对措施。检查手术使用物品，包括器械、敷料、缝针等是否齐全、适用。手术安全核查目的和内容负责手术操作，参与手术安全核查，确保手术患者、手术部位、手术方式等准确无误。手术医师负责手术物品准备和手术配合，参与手术安全核查，检查手术器械、敷料等是否齐全、适用。手术室护士负责麻醉操作，参与手术安全核查，评估麻醉风险并制定相应措施。麻醉医师如病房护士、医技科室人员等，根据职责参与手术安全核查工作。其他相关人员01030204核查人员及职责划分手术安全核查完成后，核查人员应在《手术安全核查表》上签字确认，并将核查表归入病历中保存。核查结果记录手术医师、麻醉医师和手术室护士必须遵循手术安全核查制度，严格执行核查结果。如发现核查结果有误或存在安全隐患，应立即停止手术并采取相应措施，确保手术安全。同时，相关人员应及时向上级主管部门报告，以便及时处理和改进。核查结果执行核查结果记录和执行14新技术和新项目准入制度123指首次在医院范围内应用于临床的诊断和治疗技术，包括新的检查项目、治疗手段、治疗方法等。新技术定义指在医院范围内首次开展，且具有一定创新性和先进性的医疗项目，如新的手术方式、新的治疗模式等。新项目定义根据新技术和新项目的风险程度、技术难度、经济效益等因素，将其分为不同类别，如高风险、中风险、低风险等。分类新技术和新项目定义及分类03审批流程医院组织专家对申请材料进行评审，必要时进行现场考察和论证，最终由医院医疗质量管理委员会审核批准。01申请条件申请开展新技术和新项目的科室需具备相应的技术力量和设施条件，且符合医院整体规划和发展方向。02申请材料申请科室需提交新技术和新项目申请书、可行性报告、风险评估报告等相关材料。准入申请和审批流程实施前准备01开展新技术和新项目前，需进行充分的准备工作，如制定实施方案、完善操作流程、组织人员培训等。过程监管02医院对开展的新技术和新项目进行全程监管，确保各项措施落实到位，保障患者安全。效果评估03医院定期对开展的新技术和新项目进行效果评估，包括技术指标、经济效益、社会效益等方面，为后续推广和应用提供依据。同时，根据评估结果及时调整实施方案和监管措施。实施过程监管及效果评估15危急值报告制度危急值定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。0102识别标准根据医院实际情况确定危急值项目，如临床检验中的"血钾"、"血钙"、"血气"等，医学影像检查中的"脑出血"、"主动脉夹层"等，以及患者生命体征如"血压"、"心率"等超过一定界限的情况。危急值定义及识别标准报告流程发现危急值后，检验、检查人员应立即通知相关临床科室，并做好记录。临床科室接到通知后，应立即采取相应措施，确保患者安全。处理要求对于危急值报告，临床科室应严格按照医院规定的处理流程和要求进行操作，确保患者得到及时、有效的救治。同时，医院应定期对危急值报告制度进行评估和改进，提高危急值处理的及时性和准确性。报告流程和处理要求培训要求医院应对所有可能接触到危急值报告的相关人员进行培训，包括检验、检查人员、临床医护人员等，确保他们了解危急值报告制度的重要性和操作流程。职责划分医院应明确各部门和人员在危急值报告制度中的职责和分工，建立相应的考核机制，确保危急值报告制度得到有效执行。同时，各部门和人员应积极协作，共同保障患者的安全。相关人员培训及职责划分16抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三类。分类标准根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗；特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。使用原则抗菌药物分类及使用原则分级管理策略及实施要求明确各级医师使用抗菌药物的处方权限不同级别的医师只能在各自权限内开具相应级别的抗菌药物处方。严格掌握用药指征临床医师在使用抗菌药物时，必须严格掌握用药指征，避免滥用和误用。落实抗菌药物使用前的病原学检测在使用抗菌药物前，应尽可能进行病原学检测和药敏试验，以便选择有效的抗菌药物。加强抗菌药物使用中的监测和管理医疗机构应建立抗菌药物使用监测和管理制度，对抗菌药物使用情况进行定期监测和评估。监督检查与持续改进加强监督检查医疗机构应定期对各级医师的抗菌药物使用情况进行监督检查，发现问题及时纠正。建立奖惩机制医疗机构应建立抗菌药物合理使用奖惩机制，对合理使用抗菌药物的医师进行表彰和奖励，对不合理使用抗菌药物的医师进行批评和处罚。开展培训教育医疗机构应定期开展抗菌药物合理使用培训教育，提高医师的抗菌药物合理使用意识和能力。持续改进工作医疗机构应根据监督检查和评估结果，持续改进抗菌药物使用管理工作，提高抗菌药物合理