内科急危重症患者病情观察与处理流程课件

内科急危重症患者病情观察与处理流程12024/11/25内科急危重症患者病情观察与处理流程内科急危重症患者病情观察与处理流程22024/11/251、急危重症的概念2、急危重症的观察3、急危重症的处理内科急危重症患者病情观察与处理流程32024/11/25

急危重症“急危重症”为医学术语，通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。树立“生命第一，时效为先”的急救护理理念。内科急危重症患者病情观察与处理流程42024/11/25急危重症

急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。

1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。内科急危重症患者病情观察与处理流程52024/11/25急危重症2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。内科急危重症患者病情观察与处理流程62024/11/25急危重症3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。内科急危重症患者病情观察与处理流程72024/11/25急危重症5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。内科急危重症患者病情观察与处理流程82024/11/25有生命危险的急危重症

五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）内科急危重症患者病情观察与处理流程92024/11/25

急危重症的快速识别

要点——生命“八征”

（T、P、R、BP、C、A、U、S）

内科急危重症患者病情观察与处理流程102024/11/25体温（T）正常体温范围是：口温37℃（36.2℃～37.2℃）腋温36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃)肛温37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～0.5℃)内科急危重症患者病情观察与处理流程112024/11/25体温（T）以口腔温度为例，发热可分为：低热37.5℃～37.9℃中等热38.0℃～38.9℃高热39.0℃～40.9℃超高热41℃以上内科急危重症患者病情观察与处理流程122024/11/25体温（T）体温在35℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。内科急危重症患者病情观察与处理流程132024/11/25体温（T）体温过低分类:轻度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25℃（73.4-77.0℉）内科急危重症患者病情观察与处理流程142024/11/25体温（T）体温过低临床表现

:皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。内科急危重症患者病情观察与处理流程152024/11/25脉搏（P）正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/分

脉搏异常的观察（一）脉率异常

速脉（tachycardia）成人脉率超过100次/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。

缓脉（bradycardia）成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。内科急危重症患者病情观察与处理流程162024/11/25脉搏（P）（二）脉律异常

间歇脉（intermittentpulse）在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。

二联律（bigeminalpulse）三联律（trigeminalpulse）隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。绌脉（deficientpulse）在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。内科急危重症患者病情观察与处理流程172024/11/25脉搏（P）（三）脉搏强度的异常1.洪脉（fullpulse）当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。2.丝脉（threadypulse）当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。内科急危重症患者病情观察与处理流程182024/11/25脉搏（P）3.水冲脉（waterhammerpulse）脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。4.交替脉（alternatingpulse）交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。5.奇脉（paradoxicalpulse）当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。内科急危重症患者病情观察与处理流程192024/11/25呼吸（R）

正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力

内科急危重症患者病情观察与处理流程202024/11/25呼吸（R）（一）呼吸异常的观察1.频率异常呼吸增快（tachypnea）指成人呼吸超过24次/min（表12-1）。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。呼吸减慢（bradypnea）指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。内科急危重症患者病情观察与处理流程212024/11/25呼吸（R）2.节律异常潮式呼吸又称陈-施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）。间断呼吸又称毕奥呼吸（Biotsrespiration）表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。内科急危重症患者病情观察与处理流程222024/11/25呼吸（R）3.深度异常深度呼吸又称库斯莫氏呼吸（Kussmaul’srespiration）是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。内科急危重症患者病情观察与处理流程232024/11/25呼吸（R）4.呼吸音响的异常蝉鸣样（strident）呼吸表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。鼾声（stertorous）呼吸表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷病人。内科急危重症患者病情观察与处理流程242024/11/25呼吸（R）

呼吸困难（dyspnea）

呼吸困难是指患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：（1）吸气性呼吸困难其特点是吸气显著困难、吸气时间延长（表12-1），出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。（2）呼气性呼吸困难其特点是呼气费力，呼气时间延长（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。（3）混合性呼吸困难其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。内科急危重症患者病情观察与处理流程252024/11/25血压（BP）正常成人安静状态下血压范围为：收缩压90～139mmHg（12.0～18.5kPa），舒张压为60～89mmHg(8.0～11.9kPa)，脉压为30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）内科急危重症患者病情观察与处理流程262024/11/25血压（BP）异常血压的观察1.高血压（hypertension）收缩压≥140mmHg（18.6kPa）和/或舒张压≥90mmHg（12.0kPa）称高血压。2.低血压（hypotension）收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。3.脉压差的变化脉压差增大常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。脉压差减小常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。内科急危重症患者病情观察与处理流程272024/11/25神志（C）患者意识状态评估:意识清楚嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷内科急危重症患者病情观察与处理流程282024/11/25神志（C）意识障碍的原因：中枢神经系统感染性疾病，如脑膜炎、肺炎、囊肿；脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血；颅脑外伤、颅内肿瘤；内科急危重症患者病情观察与处理流程292024/11/25神志（C）中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；重要脏器系统疾病，如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。其它，如癫痫、晕厥、中暑等内科急危重症患者病情观察与处理流程302024/11/25瞳孔（A）正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为2～5mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小。内科急危重症患者病情观察与处理流程312024/11/25瞳孔（A）观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。内科急危重症患者病情观察与处理流程322024/11/25瞳孔（A）除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况：双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品中毒及濒死状态等；一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等；内科急危重症患者病情观察与处理流程332024/11/25瞳孔（A）双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等；单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。内科急危重症患者病情观察与处理流程342024/11/25尿量（U）尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床上通过对尿的量、颜色、比重的观察与分析，来判断患者的肾功能、心功能和血容量等。正常成人尿量应>0.5ml/(kg.h)

小儿>1ml/（kg.h）

如发现尿量少，应结合全身情况进行处理。当出现高钾血症、血红蛋白尿、容量负荷过重时，即使尿量正常，也应及时利尿。内科急危重症患者病情观察与处理流程352024/11/25皮肤黏膜（S）

评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、温度、湿润度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。内科急危重症患者病情观察与处理流程362024/11/25皮肤黏膜（S）苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。内科急危重症患者病情观察与处理流程372024/11/25皮肤黏膜（S）发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病；黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。内科急危重症患者病情观察与处理流程382024/11/25皮肤黏膜（S）湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系，在气温高、湿度大的环境中出汗增多。异常情况如疾病肺结核有盗汗，应激情况时（如休克、低血糖、精神高度紧张时）交感神经兴奋，汗液异常分泌。内科急危重症患者病情观察与处理流程392024/11/25急危重症的观察水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡——如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒常见的水电酸硷失衡之类型：内科急危重症患者病情观察与处理流程402024/11/25急危重症的观察患者主诉：（如：头晕、心悸、乏力、焦虑、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感等）心电监护、心电图及其它特殊检查内科急危重症患者病情观察与处理流程412024/11/25急危重症的处理内科急危重症患者病情观察与处理流程422024/11/25急危重症的特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗内科急危重症患者病情观察与处理流程432024/11/25

通知医生体位：平卧位/高枕位/端坐位/中凹位。给氧：鼻导管或面罩给氧，根据病情调节氧流量，必要时湿化瓶内加入50%