住院医疗保险报销比例-成都平安医院.-

成都平安医院医保服务医师培训医保办2015年6月基本医疗保险服务医师管理工作实施方案指导思想登记备案基本原则奖惩制度协议管理· 通过建立定点医疗机构医保服务医师管理工作制度,强化医疗保险医疗服务监管,逐步将对定点医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员,建立定点医疗机构医保服务医师自我规范、自我约束的机制,构建和谐的医、保、患关系,更好地保障参保人员权益、维护医疗保险基金安全,促进医疗市场的信用体系建设。指导思想基

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则·充分协商协议管理奖惩分明有进有出登记备案具备以下条件的定点医疗机构医师登记备案。熟悉并自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定；取得执业医师或执业助理医师资格；愿意接受医保经办机构的监督检查及考核；医师个人近两年内未出现医疗事故；医师个人近两年内没有卫生行政部门的处罚记录；参加医保经办机构统一组织的基本医疗保险政策、业务培训及相关知识考试,且成绩合格；医保经办机构规定的其他条件。奖惩管理制度·武侯区社会保险事业管理局建立医保服务医师档案,对医保服务医师执行医保政策、遵规守信的情况,以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况,及时记入医保服务医师服务档案,作为提醒告知、暂停或取消医保服务医师资格、评选诚信医保服务医师的重要依据。·诚信医保服务医师的评选及表彰。建立考核评价机制,诚信医保服务医师的评选,主要依据执行医保政策、医保服务的质量、参保人员满意度评价、医保服务档案记录等,由武侯区社会保险事业管理局、定点医疗机构共同组织评选和表彰,并在新闻媒体予以宣传。协议管理 实行累计倒扣分制度,期初积分为12分,记分周期为12个月,考核记分每月一次,违反本协议行为在当月扣分,当月同一违反本协议行为（3次以内,含3次）重复不累计扣分。 违反医疗保险有关规定的其他情形,按医疗保险相关协议处理。出现下列情形之一者,一次扣12分,并提交相关部门处理。冒用其他医保服务医师服务编码开具医保处方的；通过编造医疗文书、出具虚假病情证明等方式为参保病人开展医疗服务,骗取医疗保险基金的；协助他人虚开诊疗方案及处方套取医疗保险基金的；曲解医疗保险政策和业务经办规程,导致参保人员群体性上访（5人以上）,造成恶劣影响的； 以医谋私,获取非法利益,严重侵害参保人员权益并造成医疗保险基金流失的; 经卫生计生行政部门检查考核不合格,被暂停执业资格的； 其他严重违反医疗保险管理规定,危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。出现下列情形之一者,一次扣6分。 将本人医院内部HIS系统实名登录用户名和密码借用他人的； 不执行医疗保险药品、诊疗项目目录及医疗保险政策规定,将目录或政策规定外药品、诊疗项目串换成医保可支付的； 诱导、拉拢参保人住院或将不符合门诊特殊疾病认定标准认定为门诊特殊疾病的；医疗诊疗方案与病情诊断不符的； 不核实患者身份,导致冒名住院或申请门诊特殊疾病造成医疗保险基金损失的；不因病施治,开大处方,或超规定剂量配药的； 其他违反医疗保险规定,造成医疗保险基金较损失的行为。出现下列情形一次扣2分不按规定以实名登录医院内部HIS系统；有分解处方、变通收费行为的；违反医保智能审核的医师服务行为； 不按照病情诊断证明擅自增加门诊特殊疾病病种的,或将病情人为“诊断升级”的； 对不能列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用,不履行告知义务的； 因服务态度等原因造成不良社会后果被参保人员有效投诉的；拒不参加医疗保险政策培训和继续教育的。拒不配合医疗保险经办机构监督检查的； 不坚持首诊负责制和双向转诊制,推诿、拒收参保病人,以不合理借口使参保人员提前或延迟出的。成都市城镇职工基本医疗保险报销最高限额报销比例起付线住院医疗保险起付标准1、社区医院：160元2、一级医院：200元3、二级医院：400元4、三级医院：800元5.市外医院：2000元住院医疗保险报销比例 一次性住院医疗费用扣除起付标准和自付部分费用后支付比例:社区医院95%、一级医院92%、二级医院90%、三级医院85%； 增加支付比例:满50岁2%、满60岁4%、满70岁6%、满80岁8%、满90岁10%，最高不超过100%；百岁老人支付比例:100%；最高支付限额·最高支付限额:上一年全市职工平均工资6倍。成都市城乡居民基本医疗保险报销最高限额报销比例起付线城乡居民生育保险待遇规定个人缴费缴费标准一档90元/人·年二档190元/人·年住院医疗保险起付标准1、社区医院：50元；2、一级医院：100元；3、二级医院：200元；4.三级医院：500元；住院医疗保险报销比例 一次性住院医疗费用扣除起付标准和自付部分费用后支付比例:90元/每人每年乡镇卫生院/社区卫生服务中心:92%;一级医院:85%;二级医院:75%;三级医院:50%。190元/每人每年乡镇卫生院/社区卫生服务中心:92%;一级医院:87%;二级医院:82%;三级医院:65%。医疗保险费用审核标准 1、本院门诊入院前3天的阳性特殊检查费用，可计入本次住院费用。例如：X线造影、MRI、CT、彩色多普勒超声、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、纤维支气管镜、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断等。2.住院诊查费、床位费应与住院天数一致。 3、气管切开护理项目内含有：吸痰、换药，因此不能单独在收取吸痰护理、换药（重复收费）。吸痰护理按次收费，每天不得大于50元。 4.留置导尿病人术后膀胱连续冲洗15元/日为套收，应收取留置导尿5元/日。此费用限膀胱癌、前列腺手术。 5、胃肠减压包括负压、引流管引流。颅内手术，胸腔手术，腹腔手术后使用引流管引流收取胃肠减压视为合理。 6.间断吸氧、加压氧气吸入按小时计算，不到12小时（含12小时）按半天计算，收费不得超过20元，超过12小时按一天计算，收费不得超过40元。 7、肛肠术后7日内换药不得超过2次/日大换药,7日后1次/日小换药（复杂肛瘘、肛周脓肿除外）。 8、一次性精密过滤袋式输液器纳入基本医疗报销,以15元作为报销基数实行限额报销。留置针费用以18元为最高限额。·9、磁共振检查和磁共振水成像在以下情况同时收取两项费用为合理:泌尿系统、胆道肿瘤、胰腺肿瘤诊断，胆石症伴胆管结石，肾肿瘤，椎管内肿瘤，脑组织肿瘤和脑血管意外。出院诊断上需有记录。·

10、数字化CR、DR每个部位采集次数不得超过2次。 11、四肢血管彩色多普勒超声和四肢多普勒血流图同时做视为不合理。 12、三维重建：肿瘤、骨科、血管病变的病人，在做螺旋CT基础上，在做三维重建1次/日为合理。 13.热疗在放化疗基础上使用，2-3次/周为合理。放疗姑息治疗25次，一般治疗33次。不规则野大面积照4-6个/日。 14、葡萄糖测定糖尿病人住院7次/日，门特12次/季度为合理。 15、血清肌钙蛋白T测定用于心肌损伤、心肌损伤风险。 16.肿瘤抗原测定、甲状腺功能测定、类风湿因子测定做常规检查不合理。 17、呼吸机辅助呼吸,无创辅助通气含氧气,按小时收费,同时收取持续呼吸功能检查合理,同时收取氧气费用、动态呼吸检测不合理。 18、快速石蜡切片检查与诊断、手术检查与诊断、冰冻切片检查与诊断不安物价计价收费,一例手术多次计费不合理（物价计价单位为“例”,不应按“部位”计价）。 19、眼部检查，计价单位为“次”，同时做双侧也只能收一次费用；计价单位为“只”，同时做双侧可分别计价。20、出院带药，急性病3-5天，慢性病7-14天。 21.住院病人一天使用中医诊疗项目，医保最多支付不超过4项。 22、血液透析和血液滤过两者不得超过1次/周，特殊疾病门诊患者一季度不超过40次。 24、传染病患者食用血液透析、滤过治疗时透析器和管路材料纳入报销范围。 25.血友病门特诊疗范围只有替代治疗，预防治疗不纳入报销范围。智能网审中违规扣款问题汇总1、出院证请各位医生打印清晰，没墨时及时更换，医保可疑单据申诉时，要先上传出院证。2.每月中旬左右网申可疑单据出来后，总共只有4-5天时间申诉，我们会从内网下发给各科室，请各位医生准备好申诉资料，不要今天推明天，上传资料也需要时间。肿标检查、输血前九项不能成为常规检查（内科普遍存在）。3.出院当天不能记床位费、护理费、住院诊查费，医保病人都是算进不算出。出院证中未描述住院过程中的重点检查、用药、治疗措施等。4.使用氨基酸的患者，需在出院证上注明进食差或存在不同程度的营养风险。5.CT和MRI一个部位一天只能检查一次（记帐一次），同一部位同一天如需从复检查，须在出院证上进行阐述，且CT和MRI检查的部位必须和病情相关；不能同一天既做CT检查又做MRI检查（在同一天内不能有以上两项费用的同时产生）；复查增强CT需间隔3天以上，CT、MRI、心脏彩超等一定要有适应症，不能大范围检查；有些检查加计部位（如：颅脑CT、颅脑MRI）在检查时则可以看到鞍区，胸CT可看到心脏，费用只能记一个部位。6.彩超常规检查一天最多2个部位，复查时需注明原因。社保规定常规彩超一天不能超过2个部位，颈部血管彩超最多记284元（颈部血管彩超最多加收2组血管）；四肢血管彩超最多记444元（四肢血管彩超最多加收4组血管）。7、手术室记费时记帐名称与手术记录和出院证必须一致。手术当天，记吸氧时请注意，麻醉科会给病人加压吸氧，手术完后回病房，记账护士请看一下，当天的吸氧费用。12小时内不超过20元，12小时外不超过40元。8、如有出院病人,科室需提前通知医保办进行审核。