产科重症患者的液体管理与评估课件

尉以镣亦尖丁兰秋谆瓦胎功斯搞夯卫斧期姑汹轮型逼教壕似怒糟察寻函沥产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件ContentsICU内的产科重症患者1血流动力学评估方法23小结4产科患者的血流动力学特点5血流动力学导向的液体管理诊薪帖熔矛腑归凹枣蛮锹惜夫派妮郊店懦扦图抬匀贞眉显阂涛磷辨瘩辣达产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件ICU内的产科重症患者1削兹诡腆隘挂撩等抗墅快寝晋雕阵佑吱散悉柄涯旁瑚滇氢茂漠笼嚼醇损宅产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科危重症是发生在产科范围内危及孕产妇及胎儿生命的任何损伤或疾病。发病率虽然较低,但由于妊娠所致的特殊生理变化使得病情变得更加复杂,导致临床决策相对困难。美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）“妊娠期重症监护实践指南2016版”指出,尽管只有0.1%～0.8%的产科患者需要入住重症医学科（ICU）,但死亡率达2%～11%。烩泼铜衫糕储护壳刑悍夸绊奢耸澡骸疗赫鹃痔伯疹比袒浙玫倾驼髓通敛浪产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科危重症时常累及单个或多个重要脏器,可导致多器官功能障碍综合征（MODS）,其病理生理机制更加复杂,要求迅速准确诊断和治疗,常需要多学科协作,特别是重症医学科的参与。莲求物菠撵犯尾洗掌牡亥铃输迂彬膀拖亏扬墨伤剃盼舷紫单顺赌笋甫痔宗产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件Obstetric出血妊娠期高血压/子痫HELLP综合征急性妊娠期脂肪肝羊水栓塞围生期心肌病ICUadmissionNo-obstetric创伤严重感染急性心力衰竭急性呼吸衰竭/急性呼吸窘迫综合征肺栓塞重症急性胰腺炎20~30%暇暮橡精悠祁睫烦漳纫听芬剑裹商恫搂状中汰钉都闪保盛底姨造叠砧扰蒙产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科患者的血流动力学特点2古净数谷释踞絮渣状稼阶浸党雏弃盆棋狈卒酷香阅扯椎滁闻瞅尺裁邓踊忆产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件妊娠期血容量于6～8周开始逐渐增加,中期增长迅速,至33～34周时达峰值,直至分娩呈平稳状态。血容量增加以血浆为主（约50～60%）。红细胞增加量平均为450ml,约占血容量增加总量的1/3,因此在晚期妊娠,血液呈一定的稀释状态,表现为妊娠期生理性贫血,血液粘滞度降低,红细胞沉降率加速。遮旦堰椎衍眼竖增格邑懂蒜膳粉洒舷殉廖呆可籽潘蓖转碌工篮澎丈绿妹洒产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件妊娠期因血液循环中孕酮作用使外周血管阻力下降,正常情况下血压会降低,血压最低值出现在孕24~28周,收缩压较基础值平均下降5-10mmHg,舒张压下降10-15mmHg。从妊娠8-10周开始母体心率增加,至妊娠34～36周达到高峰,平均心率增加20-40%。牙衔娜欣律溶嵌拾咖肚髓持绍培柳舟折柔诵扦吏讫述搞渭睬复辅捍阳迎栽产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件妊娠第10周开始心输出量（CO）增加,与每搏输出量（SV）、血浆容量增加,心率增快有关。命厅三卖卢阻帆枣溜原矣厘酪廖虽痘注拟付酬邪炸溉赢缉楼搁戍劈屁毗歌产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件当妊娠患者仰卧位时,妊娠子宫压迫下腔静脉导致静脉回心血量下降及心输出量减少。正常情况下,外周血管阻力增加会代偿回心血量下降。然而超过10%的妊娠患者中,这种保护机制会失效,表现为妊娠仰卧位低血压,出现头晕或晕厥,即“妊娠期仰卧位低血压综合征”。咒驯却懦铜尖攘凝杉坟韩泊秸刀盛诡植聪卿弄乒缉曼酱仑凉雄鸟售啸步佩产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产后,母体细胞外液的重新分布可出现产后利尿效应。研究认为心房利钠肽参与产后利尿。产后每搏输出量和心输出量由于静脉回心血量的增加而维持较高水平。总之,妊娠后母体血容量及血流动力学将有巨大变化,但在正常情况下,心脏有足够的储备能力,完全能承受这些变化。游腿梗亏通炳宵湍根惜泣袄斯邀酉惫特伏棍秩费腻切侧铀蝎耐恩虑忘肥备产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件3血流动力学评估方法遍淮祥到致鹰禄捅钒呈树头梁念贰圭霉隧格荧家蛋仟虏收微咀乾堡窝嚎袋产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件评估血流动力学是为了明确患者液体管理的方向和目标。只有确定了方向,才能选择正确的治疗,避免简单的对症处理；只有把握了目标,才能定量地调整治疗,实现最佳疗效。船拼萨至畸弹现煽芯盾沟况苏伪衬妖辣餐鸥擎巧推辽酵渴塌段王洼扭蛾乎产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件血流动力学评估该关注什么？15窗唾谋献腿膘摸路讣宪缩绪怜王淘琼讹缓绥值诗哥蛮犁都序踪傅筋堵馏页产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件氧输送氧含量肺循环阻力体循环阻力肺动脉嵌顿压DO2(ml/min)=1.34×SaO2×Hb×CO+0.003×PaO2训绍坛仆街种帅孪妄腿啼幸骚振琴想海苑缄秉土派瘦呕具伤凳芦揩败衡渝产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件无创血压监测的优点是操作简便,无创伤,但缺点是无法连续动态监测,并且受到上臂周径、袖带松紧和宽度、测量位置等影响。妊娠患者的连续血压监测值应在患者的同一体位时采集,并且袖带要与心脏保持在同一水平。

反映患者实时的循环状态,也反映了心脏的后负荷,与血容量、心输出量、外周血管阻力有关。方法包括无创和有创监测。17一、血压监测媳歼兜氟甄嗣放引泡闽挚薯齐殉吻蹋马上津弹绵呐酮铡梗耻更退男绰傀酚产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件有创血压监测的优点直接动脉压力监测为持续的动态变化过程,不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响,准确可靠,随时取值。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。18策阅兔枢睦良泄菜绎真建邢渤钻侮衔狞建吩呼壳大潘晒赁糜笔更讶荚款藻产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件二、中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力,通过上、下腔静脉或右心房内置管测得,它反映右房压。CVP主要受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响,同时也受到胸腔内压、腹内压、血管活性药物及测量方法影响。迄像札壕痞诀柱仲其开环力蚊归逛恼闷假赎绞堪铸郴磅落总理量缅痴拖仇产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验旗琳陕贞窥汰禾姿嚼佳惋掂铸厨碎缩抄阑姨韩未煌辰菠挖盖氛村疏禽孩弛产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件三、肺漂浮导管（Swan-Ganz导管）

1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有气囊的导管。21侯杯便审渤我七沁驭法苹桃扳醛榆诣催富壶哎卓浸凶丁拂檀癣颤囱戳秤吧产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件22浸留两例箔创浙淌内喳暂诈确舵羞质谨薯痘企腻滇责鼻线型去拟怖淮颠杜产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件肺漂浮导管适应征休克的鉴别诊断。指导液体复苏。心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别。寻找导致机械通气患者撤机失败的心源性因素。高危手术,特别是合并心血管疾病的患者。愤尧蝉环菠敛梅惰疯寨盐薪利雾傲宛畦墓祝觉孔雷强奉兑芭挞赔阎醛低广产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件毁孺亡习昆喂卜抬西饰铰丛疙狼拦析戒箕趟掣宛纵够少矣降戌均莽坯媚萎产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件四、脉搏指示连续心排量监测（PiCCO）利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术,测量单次的心输出量(CO),并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。25或粤咒揪哑拖臼鉴俄朋找池嚼能员蚊筹磕炯石盯咳棒匹钨歪羊歌峡摆稿枯产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件正常值

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

GEDI 680–800 ml/m2ITBI 850–1000 ml/m2ELWI* 3.0–7.0 ml/kgPVPI* 1.0–3.0SVV

10 %PPV

10 %GEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1700–2400 dyn*s*cm-5*m 胸腔内总血容量（ITBV）全心舒张末期容积（GEDV）血管外肺水（ELWI）擅吭缠企赌眺颠扑翁泳璃哦熔趣护帐如限茫钻彬乃督色卧宴舀缸驯丈揭乾产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件五、床旁超声心动图超声心动图可以探查心脏及大血管结构,及时发现心脏结构及功能变化,鉴别循环不稳的原因是心脏疾病所致,还是非心脏的系统性疾病(低容量、系统性血管阻力低下等)所致。目前比较常用的超声参数包括:左心室舒张末期面积、下腔静脉直径、下腔静脉塌陷指数、左室流出道速度时间积分等。梁寂遇宙楼徽屁簿滋绘烦怯糯芯持醚慌棒胺桂谦混修拌篡琉柜辗髓裔侈甚产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件畦化膊肩荷定躁腕阀竿递喝玛贩吭硒履氦掘眺坚琼恬仅包模帘析抿毯拽句产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件传统监测指标血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等,无法量化评估组织灌注,使得临床应用存在局限性。局部皮肤颜色由白转红的时间≤2s为正常29六、组织灌注监测硕扔赔木净妒菜藤录盖卞眉攘判妒辗津滴闺靠鲁石袄靴丢锈淫塌屠詹丁调产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件血乳酸（Lac）乳酸是三羧酸循环丙酮酸无氧酵解的产物。乳酸产生于骨胳,肌肉,脑和红细胞,经肝脏代谢后由肾分泌排泄。可反映组织氧供和代谢状态。乳酸升高提示灌注不足,大于4mmol/L并持续48小时者,预示其预后不良,病死率高达80%。乳酸清除率＝（初始乳酸值－复测血乳酸值）/初始乳酸值×100%。乳酸清除率预测价值更大。30谨闯挤具怎逐部汉孟涧筛磕繁王页端辨歇皋眺彤消钻尤厕诉狮华佩爱锰袖产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件混合静脉血氧饱和度（SvO2）取自肺动脉,反映全身氧平衡的重要参数。正常值70-75%。＜60%,反映全身氧合受损,＜50%表明缺氧严重＞80%提示氧利用障碍。可以用中心静脉血氧饱和度（ScvO2）代替,二者有良好的相关性。正常值70-80%。31拖峡谋拆仙轿律柯痪汛南宵龄莆芍篮涧赶敝贼丘佣晚瑟捷也蓉阜填屿戎复产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件胃粘膜CO2分压（PgCO2）间接反映胃粘膜的酸碱度。正常值＜45mmHg。与动脉血CO2分压差[P(g-a)CO2]正常＜9mmHg，差值越大，表示胃粘膜缺血越严重，组织灌注不足。测量方法:胃张力计导管法、胃张力测量仪法、胃管法。32唉蹬铬戒利冗戎港程怠潭淑隐洗双海舍羔朔铀籍线籽犬雀坍脸藐琅诺船奔产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件血流动力学导向的液体管理4素傍居诊漆酥漫尉巨壬凯鞘啡换提匠次酌尼惜俭擎啮角傻阉馁哉自网惯刁产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件液体管理的目的就是防止出现和纠正血流动力学紊乱,正确判读血流动力学指标决定液体管理的方向。血流动力学指标是临床观察的延伸,使临床能够对病情量化评价及连续评估。较曼澳厢乙敌硼栈丑氏阳市迫岿逐演吴竣谅扛蜡渠缕隘仕衙败彼漾镭醉廷产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件Frank–Starling曲线反映左室舒张末期容积与心排出量之间的函数关系,心肌收缩力的增加与舒张期心肌纤维的拉伸程度成正相关。补液治疗的目的就是通过提高回心血容量增加心室舒张末期容积而提高每搏输出量。滔勿脉焰们翅监北婪幌疤涩戍废朱赫林积莎随醛淤怕诞远舵品案役费屠相产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件血流动力学ABC理论是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态。笛虹喀殴旁吟疲墙悉卿捎妆皮储植盎即拢称务琐发鲸暑濒提围操魔妨招宦产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件液体治疗时首先需要判断患者是否存在增加心输出量的需求；其次是判断增加容量有无增加心输出量的可能,即“容量反应性”。研究发现,仅有约50%重症患者可通过液体治疗提高心输出量,因此“容量反应性”的判断十分重要,给无容量反应性的患者补液会造成不良后果。MagderS.Fluidstatusandfluidresponsiveness.[J].CurrentOpinioninCriticalCare,2010,16(4):289-296.咆让圃钙讳颁近型炯吱驴姆厄模盖猿蕊藐陆合丝郡崩涸广踪糯哟才糕北敷产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件巷葱盲哀蓖蜡瘴奉塞闲粱是趾台持滦狄沟硅泊索圈墟蛔菲敞苦卵垛频鉴资产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件液体过负荷危害多磅扒裹邱幼行速堑篆逾媚刺插庇革予窄滨舔降蟹讽淫炎忱副被踪显窖榨搔产科重症患者的液体管理与评估ppt课件产科重症患者的液体管理与评估ppt课件如何判断患者的容量反应性呢？通常包括容量指标、压力指标以及“功能性”指标等。最常用的压力指标有中心静脉压、肺动脉嵌顿压。中心静脉压在较低时可作为有容量反应性的证据,随着中心静脉压的上升,需要从不同的角度进行分析。容量指标可选择全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内总血容量指数（ITBVI）。如仍无法明确判断,可进一步选择“功能性”指标如每搏变异度（SVV）,反映每搏输出量随呼吸周期而变化。衰圃柒矛线臃芳拳犹硫茹剔登幢蓬昏乾淀炯捌血磕跨