多发性骨髓瘤肾损害病例讨论

多发性骨髓瘤肾损害

病例讨论病例一主诉凌××,68/M浮肿1月,尿量减少20天,无尿3天现病史30天前因“感冒”肌注庆大霉素、安痛定后出现眼睑浮肿20天前又“感冒”,再用庆大霉素、安痛定、磺胺后浮肿加重,尿量进行性减少3天前无尿既往夜尿增多2年体格检查BP140/80mmHg,HR80bpm舌不大,眼睑浮肿,胸骨无压痛,全身浅表淋巴结未及肿大,肝脾未触及,双下肢轻度可凹性浮肿。实验室检查Hb105g/L,WBC13300/mm3,BPC15万/mm3,ESR9mm/1hr尿蛋白++++,RBC满视野Alb正常Scr809.5umol/L尿[Na+]64mmol/L肾脏大,实质厚,集合系统无扩张确诊多发性骨髓瘤(λ型)血IgA.G、M下降血/尿[λ]932/1000mg/L骨髓骨髓增生极度活跃浆细胞占55%诊断思路（1）老年男性，病史1个月

既往夜尿增多病史：肾脏基础病？诊断思路（2）急性肾衰竭诊断明确短期内进行性尿量减少,少尿无尿Scr达809μmoL/L,尿素16.2mmoL/LB-型超声见双肾增大、实质增厚急性肾衰竭急性肾衰竭原因:肾前、后性:不支持肾实质性 肾小球性:尿蛋白4+，尿RBC满视野；肾活检肾小管性（ATN）:MM、药物 肾间质性:有用药历史，但均为肾毒性药物 肾血管性病历二主诉巩××,33/F腰痛3月,呕吐1月入院现病史3月前无原因腰痛1月前开始出现恶心呕吐,Scr320.6umol/L,B-超示肾脏增大发病以来体重下降8kg,尿量无减少既往健康状况

既往体健体格检查BP150/80mmHg,HR72次/分一般情况可,贫血貌,全身皮肤无黄疸和出血点,浅表淋巴结未及肿大,球结膜充血,胸骨无压痛,肝脾未及,双下肢无水肿。实验室检查Hb94g/L,WBC7100/mm3,BPC9.6万/mm3,ESR78mm/1hr尿蛋白++,定量4.1g/d,无血尿Alb正常Scr445umol/LCa3.47mmol/L肾脏大,实质厚Scr445umol/L,肾脏体积增大严重的高钙血症尿蛋白定性++,而定量4.1g/d,SAlb正常贫血、血小板低、血沉增快

辅助检查Ig正常。蛋白电泳正常，M带(-)血和尿中大量单克隆轻链。颅骨、肋骨、骨盆多处破坏灶。骨穿:骨髓增生活跃，浆细胞占有核细胞总数的78.5%。诊断为MM(型)治疗经过一般治疗:止吐、降压血液透析治疗高钙危象:大量补液和利尿治疗MM:VAD化疗治疗效果:血钙降至正常，恶心呕吐症状缓解肾功能恢复正常骨髓瘤缓解病历三主诉杨××,43/M乏力10月,发现肌酐增高4月1999年11月11日入院现病史10月前无原因乏力,Hb75g/L,按缺铁性贫血治疗,效果不好4月前发现Scr升高(具体不详)1月前乏力重,尿蛋白+++Scr552ummol/L,Ca2.61mmol/L既往健康状况

既往体健体格检查BP145/85mmHg,一般情况可,贫血貌,全身皮肤无黄疸和出血点,表浅淋巴结未及肿大,舌不大,胸骨无压痛,肝脾未及,双下肢无水肿。实验室检查(1)Hb76g/L，WBC.BPC正常，ESR75尿蛋白++，定量2g/dAlb正常Scr702umol/L，BUN18.6mmol/LCa2.23，P1.84(mmol/L)肾脏增大，肾实质增厚诊治经过病例特点中年男性慢性肾衰竭肾脏增大血钙不低实验室检查(2)IgG、A.M，M带(-)骨髓涂片：骨髓增生活跃，浆细胞占有核细胞总数的39.5%，以幼稚浆细胞为主骨髓活检：浆细胞骨髓瘤伴淀粉样变。总结三病例各有特点病例1：ATN：LCDD，管型，药物？病例2：MM并发高钙危象病例3：MM并发慢性肾衰竭MM诊断依据-1血清蛋白电泳发现M蛋白并且具有以下三条中一条骨髓浆细胞超过5%,排除其他原因组织活检阳性溶骨性改变,排除其他原因MM诊断依据-2溶骨性改变并且伴有以下2条中的一条骨髓浆细胞超出20%,排除其他原因肿块活检有浆细胞浸润MM诊断依据-3骨髓涂片浆细胞数超过10%,并见到原始、幼稚浆细胞或浆细胞数超过30%MM肾损害的机制（1）轻链蛋白的作用

管型阻塞（管型肾病） 轻链对肾小管的毒性作用（轻链肾病） 轻链沉积病（类似DN的K-W病变）高钙血症

高钙引起肾小管和集合管的损害 钙沉积浆细胞

轻链增多小管损伤高钙血症

管型脱水

T-H蛋白GFR下降尿酸肾病:esp.放化疗术后肾淀粉样变性高粘滞血症感染（肾盂肾炎）肿瘤细胞浸润MM肾损害的机制（2）MM并发ARF50%在病程中出现ARF<10%的患者以ARF起病其中70%为轻链型MM老年人发生ARF要想到MM的可能MM并ARF概况MM发生ARF的诱因血容量绝对或相对不足:呕吐、腹泻、利尿剂等高钙血症:钙盐沉积阻塞肾小管； 钙盐对肾小管的直接损伤； 脱水放化疗→高尿酸血症严重感染肾毒性药物的使用造影剂MM肾损害的肾脏病理管型肾病淀粉样变轻链沉积病间质病变瘤细胞浸润MM肾损害的临床类型（1）急性肾衰竭

管型肾病 高尿酸 脱水 造影剂 高钙血症 浆细胞浸润MM肾损害的临床类型（2）慢性肾衰竭

肾淀粉样变性（AL蛋白） 管型肾病 轻链沉积病 冷球蛋白血症 高钙血症

MM肾损害的临床类型（3）蛋白尿、肾病综合征

肾淀粉样变性（AL蛋白） 轻链沉积病 冷球蛋白血症小管损伤

可表现为Fanconi综合征MM肾脏损害的治疗尽快纠正诱发ARF的可逆性因素 脱水、高尿酸、高钙、造影剂、药物等减少浆细胞产生轻链 DF可以迅速起效，40mg/day 抗增殖药物如马法兰等起效慢血浆置换对清除轻链可能有效，但缺乏RCT的结果（MoistL:AJN1999）防治高钙血症补液 纠正高钙血症引起的脱水；肾脏在排钠的同时可以排出大量的钙 补液6L/天左右应用排钠的利尿剂，如速尿糖皮质激素:Pred60-100mg/d降钙素透析:应用低钙透析液 防治尿酸肾病充分饮水碱化尿液抑制尿酸合成的药物:别嘌呤醇避免应用促进尿酸排泄的药物肾脏替代治疗RF者早期开始透析 有利于控制高尿酸、高钙 化疗时大剂量应用激素引起高分解和水钠潴留不主张应用高通量的透析器来清除轻链 老年人、体弱、低Alb等避免短时间内大量脱水有作者建议肾功能难以逆转时改为CAPD 腹膜炎vs血液透析通路招致的感染？ muchthesame（AbbottKC：ClinNephrol2001）原发病的治疗（MM）化疗:MP方案，VAD方案等骨髓移植 等等小结