疑难病历讨论制度

疑难病历讨论制度一、前言

为进一步提高医疗质量，确保病历资料的真实性、完整性、及时性，加强疑难病历的讨论与管理，根据我国相关法律法规及医院实际情况，特制定《疑难病历讨论制度》。本制度旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存与启封以及质量管理等方面的工作，为临床诊疗、教学科研、医疗质量评价提供有力保障。

二、病历保存管理

1.疑难病历资料应按照医院规定的时间、地点进行保存，确保病历的完整、整洁、安全。

2.病历保存期限自患者出院之日起计算，至少保存30年。对于特殊病例、罕见病例等具有研究价值的病历，可适当延长保存期限。

3.病历保存期间，应采取措施防止病历受损、遗失、被盗用，确保病历信息安全。

4.医务人员应严格遵守病历保存规定，不得随意携带、转借、泄露病历信息。

5.医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。

6.对于需要长期保存的病历，可采用数字化方式存储，确保病历信息的可追溯性和可访问性。

7.医院应建立健全病历保存管理制度，明确各部门职责，加强病历保存管理工作的组织与协调。

8.病历保存期满后，经医院批准，可按照规定程序进行销毁。销毁过程中，应确保病历信息安全，防止病历信息泄露。

三、病历书写

1.病历书写要求

a.疑难病历书写应客观、真实、准确、及时，体现患者病情的演变和治疗过程。

b.病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、无涂改，确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期。

c.病历书写应遵循医疗质量和安全原则，确保患者隐私保护。

2.病历书写内容

a.病历首页应包括患者基本信息、就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等内容。

b.住院病历应包括病程记录、会诊记录、手术记录、护理记录、医嘱单等。

c.疑难病历讨论记录应详细记录讨论时间、地点、参与人员、讨论内容、结论及后续治疗方案。

3.病历书写时效性

a.疑难病历应在患者就诊后24小时内完成初步书写，48小时内完成详细书写。

b.住院病历应及时更新，病程记录至少每3天一次，重大病情变化应及时记录。

四、病历归档管理

1.归档流程

a.疑难病历书写完毕后，由责任医生审核，经上级医生审批后进行归档。

b.归档时应确保病历资料完整，按照规定顺序整理，便于查阅。

2.归档要求

a.病历归档应遵循医院规定的时间、地点、方式，确保病历安全、保密。

b.归档后的病历应进行数字化备份，以备查阅和保存。

3.病历归档管理责任

a.医务部门负责制定病历归档管理制度，对病历归档工作进行监督、检查。

b.各临床科室应指定专人负责病历归档工作，确保病历归档及时、准确。

4.病历归档后的查阅与管理

a.归档后的病历可按照医院规定提供查阅，查阅时应做好查阅记录。

b.病历归档后如需修改，应按照规定程序进行，确保病历的真实性和完整性。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.病历查阅人员限于医务人员、患者本人或其法定代理人、保险公司代表以及其他经医院批准的人员。

b.医务人员因医疗活动需要查阅病历时，需经过患者或其法定代理人的同意，除非在紧急情况下为患者利益考虑。

c.非医务人员查阅病历需向医务部门提出书面申请，经批准后方可查阅。

2.查阅流程

a.查阅病历时，需向病历管理部门提交查阅申请，注明查阅目的、查阅人信息及查阅的病历资料范围。

b.病历管理部门审核申请，符合条件的，安排查阅时间、地点，并做好查阅登记。

c.查阅过程中，查阅人应爱护病历资料，不得损坏、涂改、遗失或擅自携带病历外出。

3.查阅规定

a.查阅病历应在医院指定区域进行，不得擅自复制病历内容。

b.查阅病历时，应保持病历的完整性和原始性，不得抽取、替换病历资料。

c.查阅病历后，查阅人需在病历查阅登记表上签名确认，并注明查阅日期。

4.查阅记录

a.病历管理部门应建立病历查阅记录制度，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应保存至少3年，以备后续审计、纠纷处理等需要。

5.保密要求

a.查阅病历的人员应遵守保密原则，不得泄露患者隐私信息。

b.病历管理部门应定期对查阅人员进行保密教育，提高其保密意识。

6.异常处理

a.如发现病历查阅过程中有违规行为，应及时制止并报告医务部门。

b.医务部门应根据实际情况采取相应措施，对违规查阅病历的人员进行处罚，并追究相应责任。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.病历复制限于患者本人或其法定代理人、保险公司、司法机关、卫生行政部门等特定需求方。

b.任何个人或机构需复制病历，必须向医务部门提出书面申请，并经患者或其法定代理人同意。

c.医务部门负责审核复制申请，确保复制行为符合规定，不侵犯患者隐私。

2.复制流程

a.申请复制病历时，需填写病历复制申请表，明确复制的目的、范围和数量。

b.医务部门在接到申请后，应在3个工作日内完成审核，并通知申请人在规定时间内领取复制病历。

c.复制病历应由病历管理部门专人负责，确保复制内容的真实性和完整性。

3.复制规定

a.复制的病历资料必须保持原病历的格式和内容，不得进行任何形式的篡改。

b.复制病历应注明“复制件”字样，并在每一页上标注复制日期和用途。

c.复制病历的费用应按照医院规定收取，不得擅自增加费用。

4.复制记录

a.病历管理部门应建立病历复制记录，详细记录复制申请人的基本信息、复制病历的名称、数量、用途等。

b.复制记录应保存至少3年，以备查证和审计。

5.保密与责任

a.复制病历的人员和部门应严格保密，不得泄露患者个人信息。

b.若发现复制病历过程中有违反规定的行为，应立即制止，并追究相关人员责任。

6.异常处理

a.如复制病历过程中发生信息泄露或其他异常情况，应及时报告医务部门。

b.医务部门应根据情况采取相应措施，包括但不限于停止复制、追究责任、加强管理等。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷、医疗事故或患者死亡等特殊情况时，相关病历应予以封存。

b.封存病历应由医务部门或其指定人员在患者或其法定代理人见证下进行。

2.封存流程

a.封存病历前，应确保病历资料完整、无遗漏。

b.封存时，应在病历袋或病历盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存后，病历应由医务部门负责保管，不得随意启封。

3.启封条件

a.封存病历在以下情况下可以启封：医疗纠纷解决、医疗事故鉴定完毕、患者或其法定代理人同意等。

b.启封病历应由医务部门负责人或指定人员在患者或其法定代理人见证下进行。

4.启封流程

a.启封病历时，应记录启封日期、启封原因、启封人等信息。

b.启封后，病历应恢复使用，继续按照规定进行管理。

八、病历质量管理

1.质量要求

a.病历书写应规范、清晰、完整，反映患者的病情、诊断、治疗和护理过程。

b.病历应定期进行质量检查，确保病历的真实性、准确性和时效性。

2.质量控制

a.医院应设立病历质量控制小组，负责病历质量的监督、检查和评价。

b.病历质量控制小组应定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促整改。

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