临床人工二尖瓣评估要点、超声心动图评估及CT评价作用

临床人工二尖瓣评估要点、超声心动图评估及CT评价作用人工二尖瓣评估要点①人工二尖瓣功能评估首先要了解所植入人工瓣膜的类型和大小。②经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）的结构和血流动力学评估有助于了解人工二尖瓣的功能。③对人工二尖瓣进行多普勒检查时，应尽可能测量并记录峰值流速、平均压差、压差半降时间（PHT）、有效瓣口面积（EOA）或多普勒速度指数（DVI）和心率。④由于左心房影和血流掩蔽，尤其是机械二尖瓣中，TTE彩色多普勒可能漏诊重要的人工二尖瓣反流（MR）。频谱多普勒提示显著MR的征象包括二尖瓣峰早期速度、平均压差、DVI的增加，以及相对于左心室总每搏量较低的体循环每搏量。可疑显著MR者需进行TEE检查。⑤TEE（二维和三维）可显示人工二尖瓣的整面切面，可以评估瓣膜结构、机械瓣闭合器运动以及有无瓣膜反流、反流位置和程度；后者对于指导介入治疗中至关重要。⑥计算机断层扫描（CT）和心脏磁共振（CMR）可对人工二尖瓣进行辅助评估，特别是评估有关人工二尖瓣结构、功能或相关并发症等进一步信息时。CT可以评估瓣膜的结构和机械瓣闭合器运动，定位明显的瓣周反流和识别相关并发症。CMR可以评估生物瓣膜的结构，尤其有助于定量人工MR和左心室重构。人工二尖瓣的评估与人工主动脉瓣一样，对人工二尖瓣功能的初步评估从所植入人工瓣膜的类型和大小开始。二尖瓣位人工瓣的类型二尖瓣位植入的主要机械瓣是双叶瓣。双叶机械瓣容易从两个斜盘之间的小开口处恢复压力，从而可能会导致多普勒略微高估了压差，而连续性方程低估了EOA。研究已证实开口的三维平面测量与制造商预测的EOA有很好的相关性。机械二尖瓣的EOA范围为2~3cm2，平均压差范围为2~3mmHg，一些较小瓣在生理心率时的压差可达5~6mmHg。二尖瓣位生物瓣仅植入支架瓣膜。经典的二尖瓣生物瓣是一种支架异种移植物，由三个猪主动脉瓣或牛心包重建的生物瓣膜组成。这些外科瓣膜的血流动力学相似，并取决于植入瓣的大小，但在生理心率下，预期EOA为2.2~3.5cm2，平均压差为3~5mmHg。目前获得批准的经皮置入二尖瓣位人工瓣膜只有一种。EdwardsSAPIEN3瓣膜已获得FDA批准，可经皮置入二尖瓣位瓣中瓣（ViV）和环中瓣（截至2021年7月）。制定这些指南时，钙化二尖瓣环中瓣仍未被列入适应症。二尖瓣位SAPIEN3瓣的血流动力学与上述生物瓣相似。撰写本指南时，已报道几种研究性经皮二尖瓣置换和二尖瓣修复系统。其中一项最近报道其2年预后良好；然而，长期耐久性尚未确定，目前这些瓣膜均未获得FDA的批准。因此，对于经皮二尖瓣，本指南重点讨论SAPIEN3瓣。人工二尖瓣的超声心动图评估i.人工二尖瓣功能评估超声心动图对人工二尖瓣功能的综合评估见表10，包括：心率，早期峰值流速，平均压差，压差半降时间；有无明显反流，左心室，右心室和左心房的大小；如有可能，评估肺动脉压和右心房压力。EOA和DVI对评估狭窄尤为重要。由于通过瓣膜的高流量和通过LVOT的流出量较低，明显二尖瓣反流可能会增加压差和DVI，EOA和DVI也可作为提示明显二尖瓣反流的征象。多普勒超声心动图对人工二尖瓣狭窄的诊断标准与2009年指南相似（表11）。重度人工二尖瓣狭窄如图19所示。多普勒测量时的心率报告很重要。诊断显著二尖瓣狭窄的主要标准是心率正常时平均压差>10mmHg，PHT>200ms,DVI>2.5，以及EOA<1cm2。研究表明，由VTIprMV/VTILVOT推导的DVI是诊断狭窄最特异和最敏感的多普勒参数。对于二尖瓣，EOA=每博心输出量/VTIprMV，其中VTIprMV是通过人工二尖瓣的VTI，当无明显主动脉瓣反流时，通过左心室流出道测量每搏输出量。人工二尖瓣狭窄的原因包括瓣膜退行性变、瓣膜血栓形成、血管瓣形成和大赘生物。虽然多普勒超声心动图是诊断狭窄和梗阻的主要方法，但TEE可显示二尖瓣的整面切面，这对于确诊和评估功能障碍机制至关重要（图19）。其他多模态成像具有辅助补充作用。（与主动脉位相比，二尖瓣位PPM的发生率明显较低。然而，也可能漏诊。当二尖瓣位发生PPM时，临床预后实际上可能比主动脉位更差，尤其是在<70岁的患者中。ii.人工二尖瓣反流（MR）评估经胸超声心动图适用于常规监测，可作为怀疑人工二尖瓣功能障碍时的初始检查方法，但经胸超声心动图对MR射流的可视化通常因人工二尖瓣的声学混响或声影而受限。胸骨旁切面通常是评估人工MR射流的最佳切面，但心尖切面可能有助于识别疑似偏心反流射流或瓣周反流。心尖切面还可以更好地显示人工瓣瓣叶，以识别赘生物、血栓、血管翳或瓣叶退行性改变。鉴于经胸超声心动图对人工瓣或瓣周MR可视化通常受限，因此寻找重度MR的间接频谱多普勒征象尤为重要。提示显著MR的标准见表12，包括以下内容：①密集连续多普勒MR射流②二尖瓣E峰速度升高（机械瓣膜>1.9m/s）③尽管左心室呈高动力，但体循环每博输出量和VTILVOT低④VTIPrMV/VTILVOT比值升高（>2.5）⑤人工二尖瓣左心室侧可见大范围收缩期血流汇聚区⑥与之前检查相比，肺动脉压显著增高当基于这些参数怀疑有显著的人工瓣或瓣周MR时，TEE通常有助于明确显示人工瓣叶形态和瓣叶或瓣盘的活动度，并可量化MR严重程度。

iii.TEE作用TEE在人工二尖瓣的评估中具有非常重要的作用。可显示人工二尖瓣整面，以便全面评估其结构、瓣叶的活动度或机械瓣闭合口，及识别任何裂开或反流。TEE在评估人工瓣膜反流方面也至关重要，尤其是TTE检查时出现声学混响和声影的机械瓣膜。通过提供瓣膜、瓣环和邻近结构的完整切面，三维TEE在诊断人工二尖瓣病变方面发挥了关键作用。CT在人工二尖瓣评估中的作用i.瓣膜狭窄心脏CT具有高空间分辨率和三维容积采集，是评估人工二尖瓣狭窄的一种有价值的补充工具。回顾性心电门控采集通常用于人工瓣膜评估，以便在整个心动周期内对人工瓣膜进行最佳可视化。然而，放射剂量高于前瞻性心电图触发采集。如果无禁忌证，可使用β受体阻滞剂将心率降低至60次/min的目标，以减少运动伪影。以R-R间期的5%~10%增量重建图像，以便在整个心动周期内对人工瓣膜进行评估。ii.瓣膜反流在心动周期中人工二尖瓣过度摆动可见于瓣膜裂开。CT上显示的瓣周漏范围与早期超声心动图显示的反流分级相关，大多数表现为明显的反流。小范围瓣周漏可能会被人工瓣膜环或盘闭合线的金属伪影掩盖。在这些情况下，用多普勒超声心动图确认或排除反流非常重要。可以在收缩期测量反流口面积，与TEE和手术结果有很好的一致性。CMR在评价人工二尖瓣中的作用i.瓣膜狭窄CMR评估二尖瓣狭窄有三种方法：目测生物瓣的瓣尖或闭合器位移，直接测量生物瓣的瓣膜口平面，或使用相位对比成像测量通过瓣膜的峰值流速。如果存在影响瓣叶评估的伪影，则可以考虑快速梯度回波序列。评估生物瓣膜狭窄的另一种潜在方法是在瓣尖水平获得垂直于