第三十四章-断肢(指)再植病人的护理

外科护理第三十四章断肢再植病人的护理学习目标1．掌握断肢（指）再植病人的护理诊断/问题、护理措施2．熟悉断肢（指）再植病人的治疗要点、术后并发症3．了解断肢（指）再植的分类、辅助检查4．学会运用护理程序，对断肢（指）再植病人实施整体护理5．具有敏锐的观察能力及解决问题的能力重点与难点重点：

1.断肢再植的现场急救和术后护理措施2.断肢再植症状、体征难点：

1.断肢再植的保存2.断肢再植肢体的观察目录一、概述二、护理评估三、常见护理诊断/问题四、护理措施1.断肢再植

指将完全离断或不完全离断的肢体采用显微外科手术技术对其进行清创、血管吻合、骨骼固定以及肌腱和神经修复，使其完全存活并最大程度地恢复功能2.完全性断肢（指）

外伤所致肢（指）离断，没有任何组织相连或虽有受伤失活组织相连，清创时必须切除3.不完全性断肢（指）：凡外伤肢（指）断面有主要血管断裂合并骨折脱位，伤肢断面相连的软组织少于断面总量的1/4，伤指断面相连皮肤不超过周直径的1/8，不吻合血管，伤肢（指）远端将发生坏死一、概述断肢（指）再植对于完全离断或不完全离断的肢（指）体，采用显微外科技术对其进行清创、血管吻合、骨骼固定以及修复肌腱和神经，将肢体重新缝合回原位，恢复血液循环，使其完全存活并最大限度地恢复其功能的精细手术一、概述完全性断肢（指）

是指离断部位的近端和远端无任何组织相连接，或者只有少量组织相连，但在清创时必须将这部分组织切除者是伤肢的软组织大部分断离，断面有骨折或关节脱位，断面相连的软组织较少（少于断面总量的1/4），主要血管断裂或栓塞，如果不修复血管，远端肢体将发生坏死不完全性断肢（指）1.了解患者的年龄、工作2.了解受伤原因、现场急救情况、离断肢（指）体保存情况3.既往有无心血管疾病及高血压、糖尿病等病史（一）健康史二、护理评估1．全身情况

首先处理休克或重要脏器损伤，断肢可暂行冷藏保存，待伤员全身情况许可后再行再植手术2．局部情况（1）断肢（指）离断平面与再植时限

（2）再植禁忌证（二）身体状况

二、护理评估

1.评估病人对伤情、手术危险性、术后并发症产生的恐惧、焦虑程度2.评估家属的认知程度以及病人和家属对治疗所需费用的承受能力等

（三）心理-社会状况

二、护理评估1.现场急救

包括止血、包扎、断肢（指）保存和快速转运2.治疗一般处理：抬高患肢、平心脏水平、补充血容量、抗休克镇静、止痛、TAT、保持室温20~25℃，卧床2~3周，禁烟三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓）（四）治疗要点

二、护理评估1.焦虑/恐惧

与担心断肢（指）功能障碍有关2.疼痛

与创伤、手术有关3.组织灌注量改变

与血管离断、血管栓塞有关4.躯体移动障碍

与再植肢体功能不全有关5.潜在并发症：休克、感染、急性肾衰、断肢（指）再植坏死等三、常见护理诊断/问题（一）非手术治疗的护理及手术前护理1.一般护理

尽快详尽了解患者损伤及急救情况，肢体保存方法，注意患者有无伴发性损伤2.全身支持

包括输血补液预防休克及肾衰竭，应用抗生素预防感染等3.术前准备

皮肤准备，急查血常、血型及交叉配血，留置尿管及送检尿标本，通知手术室及麻醉科等

四、护理措施（二）手术后护理1.一般护理（1）了解手术情况：骨折固定，肌腱、血管、

神经修复情况，手术是否顺利（2）病房环境：安静、舒适、空气新鲜，术后用60～100W的照明灯照射再植肢体，灯距为33～50cm，有利于观察血液循环和局部加温。卧床10日左右，严禁寒冷刺激，切忌病人及他人在室内吸烟，防止血管痉挛发生四、护理措施（二）手术后护理2.病情观察

（1）全身观察

（2）再植肢体观察3.预防感染4.用药护理5.功能锻炼6.心理护理四、护理措施①如果皮肤颜色由红润变为苍白或紫灰色，毛细血管充盈时间延长、皮温降低、指（趾）腹塌陷干瘪、指（趾）腹切口不出血或缓慢流出淡红色血液，动脉搏动减弱或消失，提示动脉危象，即动脉痉挛或栓塞②如指（趾）腹由红润变成暗紫色、指（趾）腹张力高、毛细血管充盈时间缩短、皮温从略升高而逐渐下降、指（趾）腹切口流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流速较快，指（趾）腹由紫逐渐变红，动脉搏动存在，提示静脉危象，即静脉回流障碍。如皮温突然下降，相差3℃以上时，则提示为静脉栓塞再植肢体的观察血运观察指标指端小切口出血试验皮肤颜色皮肤温度毛细血管充盈试验指腹张力动静脉危象的鉴别

皮色

皮温

张力

出血

充盈反应动脉危象

苍白

低低少或不出阴性静脉危象

暗紫低高多呈暗紫色阳性4~6周

以主动活动为主，可做关节伸屈、握拳等活动，以防关节僵直、肌肉粘连和萎缩，注意被动活动要轻柔功能锻炼术后3周内

可做适当的按摩、理疗、轻微伸屈未制动的关节6~8周

以促进神经功能恢复，瘢痕软化为主，此时骨折已愈合，可加强受累关节各方位的主要活动，配合使用理疗、中药熏洗等，以促进肢体的活动和感觉功能恢复（三）健康教育1.注意加强劳动保护2.解释早期活动的重要性，讲解术后功能锻炼的意义和方法，协助患者制订功能锻炼计划3.遵医嘱定期复查四、护理措施1.断肢（指）宜干燥冷藏保存。完全性断肢（指）暂不做任何无菌处理，禁忌冲洗、涂药或溶液浸泡。

断肢（指）再植手术越早越好，应分秒必争，一般以外伤后6～8