深静脉血栓形成的临床流行病学研究(全文版)

深静脉血栓形成的临床流行病学研究（全文版）【关键词】深静脉血栓；流行病学深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)在国内外属于常见病。DVT急性期并发症有肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)及股白肿或股青肿，慢性期将遗留血栓形成后综合征。前者是。DVT患者的主要死亡原因或导致截肢；后者使患肢处于失功状态，严重影响患者的工作及生活质量。因此，了解DVT的临床流行病学资料，对正确认识DVT的发生发展，指导合理的预防措施与诊断治疗均有重要意义。现就有关文献综述如下：1

流行病学特征1.1发病率2003年White在静脉血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)的流行病学研究中，综合美国多家医学中心有关静脉血栓栓塞的报道，将年龄、性别作标准化处理，表明美国有症状静脉血栓年发病率约为71～117／100000，其中2／3的患者表现为DVT，约1／3为肺栓塞(PE)。即使接受抗凝治疗，仍有6％的患者出现血栓再发。在PE确诊后的一个月之内，病死率高达12％。我国目前尚无确切的DVT年发病率统计资料。1.2好发部位贝鲁特医学中心的Ismail等对该中心5261例怀疑静脉血栓患者行多普勒超声检查，结果在确诊为DVT的患者中，双下肢之间的发病率几乎无差异(左下肢为11．1％，右下肢为8．2％)；髂股胭静脉段发生率最高，左侧占37．7％，右侧为31．8％；胭静脉段次之，左侧占18．3％，右侧占21．4％；左侧股腘段为16．4％，右侧为18．2％；左侧髂股段为14．8％，右侧为15．4％；左股静脉段为6．3％，右侧为6．9％；左髂静脉段为5．8％，右侧为5．3％，左右侧胫静脉分别占0．7％和0．9％。1.3年龄因素

年龄作为DVT的独立危险因素已受到广泛认同。一般而言，发生DVT的风险随年龄的增加而增大，当年龄超过60岁后，发病率急剧增加。最近White指出＜15岁人群DVT年发生率仅为5／100000以下；而80岁以上老年人DVT的年发生率则在450～600／100000。1.4性别因素

尽管长期以来认为口服避孕药及雌激素替代治疗与VTE有关，但众多学者通过研究认为男女间DVT总的发牛率相近：Stein等一项横断面抽样调查研究了美国50个州和哥伦比亚地区从1979年至1999年间住院患者信息，抽样样本量范围为181000～307000，修正年龄因素后结果证明，男女之间DVT及PE的发生率没有区别。1.5民族差异不同民族，不同地域的人群，其DVT发生率存在差异。Stein等报道，美国印第安人和阿拉斯加人DVT的发生率为71／100000，非洲裔美国人为155／100000，而白人为131／100000。美国印第安人和阿拉斯加人相对较低的发病率是否与生活方式有关尚不能确定。Horlander等一项多中心的前瞻性研究结果显示：高加索人及非洲裔美国人DVT发病率较高，而西班牙人和亚洲人的发病率较低。种族之间发病率存在差异的原因尚不清楚，可能与遗传因素有关，特别是与凝血因子VLeiden变异有关。2

获得性危险因素2.1手术操作

手术操作是发生DVT的重要危险因素(表1)。手术对组织、血管壁的损伤激活凝血系统，麻醉、体外循环等造成血流缓慢以及输血等引起血液黏度增高，均是手术诱发血栓的因素。2004年Agnelli报道：未采取预防措施的普外科大手术后DVT发生率为15％～30％，致死性PE发生率为0．2％～0．9％。目前普外科手术在缺乏预防措施时，VTE发生率难以估计，但术后早期运动及改善围手术期护理可能减少VTE发生的危险性。此外，缺乏有效预防措施的巨大手术及肿瘤术前化疗，将增加手术后VTE的可能性。普通外科手术时的一些危险因素包括：癌症手术，手术时间，以前发生过VTE，年龄和肥胖。

血管外科手术存在VTE发生的高危因素，包括年龄、肢体缺血、手术时间和静脉损伤。手术期间或术后3个月内需再次住院治疗的VTE发病率为2．5％～2．9％。主髂或主股动脉术后DVT发生率与腹腔或盆腔手术相类似，术后经静脉造影证实为21％。在缺乏预防措施情况下，骨科髋关节置换术后造影提示DVT发生率在40％～60％之间，致死性PE发生率为0．2％；膝关节置换后则为60％，静脉造影提示25％发生在髂股静脉；髋骨骨折术后造影提示有50％的患者发生DVT；而发生在髂股静脉段为27％，术后3个月内，致死性PE为1．4％～7．5％；选择性脊柱手术后有临床症状的DVT占3．7％，而PE发生率为2．2％。表1

未经预防的外科手术患者血栓栓塞危险因素百分率(％)危险因素水平腓肠肌DVT髂股静脉DVT临床致死性PEPE低危年龄＜40岁，无其它危险因素的小手术中危无其它危险因素的小手术年龄40～60岁，无其它危险因素的手术高危年龄＞60岁，或有其它危险因素(如：VTE既往史，癌症)的手术极高危

有多重危险因素的手术(如：年龄＞40岁、癌症、VTE既往史)髋关节或膝关节手术及髋骨骨折手术210～2020～4040～800．42～44～810～200．21～22～44～10＜0．010．1～0．40．4～1．00．2～5

年龄、以前发生过VTE、曾做过盆腔治疗等可增加妇科手术后VTE的危险。VTE是泌尿外科手术后常见并发症；其大手术后VTE为1％～5％，PE占术后患者0．2％；PE是这些患者术后最常见的死亡原因，致命性PE估计约500<sp,,=""an=""style="box-sizing:border-box;font-family:宋体;">例患者中发生1例。神经外科原发性胶质瘤术后12～15个月内为23％，其危险因素包括颅内手术、恶性肿瘤手术、手术时间及下肢瘫痪和高龄。2.2严重创伤严重创伤包括长骨骨折(股骨、胫骨)，多发性创伤及脊髓损伤等。严重的创伤造成组织破坏和血管壁损伤；创伤、失血、缺氧作为应激原激活凝血系统；创伤后的制动及血容量相对不足使血流减慢，这些因素均与严重创伤后血栓形成有关。Geerts研究发现若未采取任何预防措施，创伤所引起的DVT发生率超过50％；脊髓损伤所致DVT发生高达60％～100％，其原因除脊髓损伤外，还包括年龄因素，脊髓损伤后的肢体运动障碍，合并下肢骨折，血栓预防措施的延搁。由于脊髓损伤和肢体运动障碍，这类血栓再通畅率也较低。Meissner等报道，即使采用常规血栓预防措施，每周应用超声检测观察，创伤患者的DVT发生率为27％，髂股静脉段血栓占7％。PE成为创伤后第一天死亡的第3位最常见死因。2.3恶性肿瘤恶性肿瘤与血栓的关系密切而复杂。癌源性致栓机制包括：肿瘤细胞表达和分泌某些促凝物质或因子；肿瘤组织的机械性压迫使静脉阻塞；机体对癌肿急性期产生的应激反应；因病情所限，活动、摄食减少；手术、化疗及放疗等治疗的影响均可增加血栓的发生。Heit等一项以人群为基础的病例对照研究，在15年间共选取Olmsted县625名患有DVT或PE的患者，并选择相同数量的对照者，结果表明：在修正了年龄、性别、年代及组别等因素后，癌症的VTE归因危险度(AR)为18％；其中接受化疗者AR为6．4％，未接受化疗者AR为11．6％。癌症是VTE的独立危险因素，估计有近20％癌症患者是以DVT为首发症状。2.4内科疾病就现有研究来看，内科疾病所致VTE的危险因素，不论是获得性或遗传性，抑或是一过性因素，均有初步认识(表2)。因此，VTE病例中急性内科疾病患者占75％也不足为奇了。长期以来对内科疾病所致VTE缺乏足够重视。流行病学研究表明VTE仍是内科住院患者死亡的主要原因。诸多内科疾病均与DVT的发生相关，与急性心肌梗死和脑卒中关系更为密切。Leizorovicz和Mismetti在一项预防内科疾病患者DVT发生的研究指出，急性心肌梗死患者的DVT发生率为3．9％；在因急性脑卒中而偏瘫的患者中，如果未采取任何预防措施，2周之内DVT的发生率可高达50％左右，而在脑卒中早期13％～15％因PE死亡。表2

VTE的病因和危险因素项目急性内科疾病

中风、需要重症监护（ICU）的疾病、心肌梗死、其它需要制动3d以上的急性疾病临床危险因素PE或DVT既往史、胶原血管疾病、癌症、心内除颤、先天性心脏病、伴有肢体偏瘫的中风、慢性阻塞性肺病、久居养老院，当前或反复入院者、糖尿病、静脉曲张、炎症性肠炎、激素替代疗法、应用抗精神药物、肥胖、长期中心静脉置管、肿瘤化疗、永久性起搏器血栓形成倾向

因子ⅤLeiden变异、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C或蛋白S缺乏、凝血酶原基因变异、高浓度Ⅷ因子、Ⅳ因子或Ⅵ因子、抗磷脂抗体综合症、脂蛋白（a）增加、高同型半胱氨酸血症（包括亚甲基四氢叶酸还原酶变异）2.5静脉留置导管静脉内留置导管是DVT的致病原因，尤其是中心静脉插管和起搏器。Heit等一项长期的病例对照实验表明，由中心静脉插管和起搏器引起的占社区DVT的9％。这是由于静脉导管置入后对静脉造成的损伤、局部淤血、导管周围血栓形成，最终引起置管静脉阻塞。2.6制动

制动包含病理状态或正常情况下的被动制动2种情况。前者如骨折后的绝对卧床休息；后者如“经济舱综合征”(economyclasssyndrome，ECS)。ECS又称为机舱性血栓形成，是指由于长时间飞行静坐在较狭窄的空间内而发生DVT和(或)PE。Perez-Rodriguez等进行一项为期6年的回顾性研究显示，总的PE发生率为0．39／1000000，其中飞行6～8h为0．251100000；而飞行时间＞8h，发生率为1．65／1000000。Arya等认为，制动合并其他危险因素时，发生DVT的风险将明显增加。2.7妊娠和产褥期

妊娠可使血液凝固性增加、纤溶活性下降；增大的子宫对下肢静脉的机械压迫；雌激素导致的静脉弛缓等，这些都是该时期DVT的好发因素；另外，分娩过程中血管内皮细胞损伤、促凝物质入血及产褥期活动较少是产褥期血栓危险进一步增加的可能原因。总体而言，妊娠及产褥期的DVT发生率并不高。Heit等对明尼苏达州Olmsted县孕产妇进行了长达30年研究，结果证实孕产妇DVT年发生率为199．7／100000；产褥期妇女DVT年发病率为孕妇的近5倍，前者为511．2／100000，后者为95．8／100000；就PE的风险而言，孕妇的发生率为10．6／100000，产褥期的则为159．7／100000，后者明显高于前者。2.8口服避孕药和雌激素治疗

口服避孕药(oralcontraceptive，OC)和激素替代疗法(hormonereplacementtherapy，HRT)增加DVT发生风险的原因在于：凝血系统对雌激素非常敏感，可引起PAl-1降低，血液黏度、纤维蛋白原、Ⅶ因子和X因子、血小板黏附和聚集等增加。Lidegaard等的一项为期5年的病例对照研究表明，在修正了药物种类及服药时间后，雌激素剂量和VTE发生有明显的量一效关系，第二代口服避孕药能增加VTE风险2～5倍；而第三代为2．3～14．9倍。Douketis等在一项针对激素替代疗法(HRT)的类型与DVT危险的前瞻性研究中，共评估了1168名可疑DVT的绝经妇女，结果显示任何一种HRT均使DVT风险增加近2倍，雌孕激素联合HRT使风险增加2倍以上，单独的雌激素HRT使风险增加1．22倍。2.9DVT既往史

具有DVT既往史者有较高的再发危险，尤其同时存在其它危险因素者。曾发生DVT的同一静脉或邻近静脉，因纤溶系统受损造成纤维蛋白沉积物是血栓再发的危险因素。Spencer等对Worcester地区477800常住居民普查发现DVT患者共587名，其中有既往史者19人，占患者总数的3．2％；与没有DVT既往史者相比，有既往史的患者在一系列高危因素作用下，其发生DVT的风险明显提高。2.10其他疾病相关因素

诸多疾病与DVT的发生相关联。系统性红斑狼疮(SLE)患者，狼疮抗凝物(LA)和抗心磷脂抗体(ACAs)已经确认为危险因素。此外，单纯性浅静脉曲张、真性红细胞增多症、肾病综合征、糖尿病、夜间阵发性血红蛋白尿、骨髓增殖性疾病等与DVT的发生有相关性。3

遗传性危险因素

与DVT发病相关的高危因素除上述因素外，还有遗传性致栓因素。这些因素包括先天性抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)缺乏症，凝血因子VLeiden变异，活化蛋白C(APC)抵抗，蛋白C(PC)和蛋白S(PS)缺乏，纤维蛋白原异常，凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ异常，高同型半胱氨酸血症等。除上述常见因素外，最近又发现一些与血栓形成有关的遗传因素：3.1凝血酶原(凝血因子Ⅱ)G20210A突变

凝血酶原基因3’非翻译区存在突变G20210A，该突变伴有血浆凝血酶原水平的上升，可增加发生DWT的风险。Folsom等一项包括21690人的前瞻性研究发现，在DVT患者和对照者中，该变异基因的检出率分别为4．0％和2．4％。最近Jun等在针对中国人的一项研究中，共选择35例DVT合并PE患者，178名DVT患者，54例PE患者及102名对照者，进行VLeiden因子和凝血酶原基因G20210检测，结果均未发现该基因的携带者；这项研究表明该基因在中国人中发生率很低，与高加索人有显著性差异。3.2血栓调节蛋白缺乏

血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)是血管内皮细胞与抗凝有关的受体；TM作为蛋白C系统中的一个关键辅助因子而受到关注。为检测TM是否为DVT常见危险因素，Heit等进行以人群为基础的病例对照研究，结果提示TM845G→A，TM2136T→C，TM2470C缺失和4363A→G变异比较常见，但是与DVT的发生是否相关仍有争议。3.3肝素辅助因子Ⅱ(HCⅡ)缺乏

肝素辅助因子Ⅱ是除了AT-Ⅲ之外，又一个肝素依赖的凝血酶灭活抑制因子，它的缺乏可能导致DVT的发生。Dai等用发色底物法测定50名正常人和36例DvT患者血浆HCⅡ活性；发色底物法检测DVT患者中HCⅡ缺乏者血浆抗凝血酶(AT)活性；Westernblot检测部分样品(每组36例)血浆HCⅡ抗原含量。结果发现，正常对照组血浆HCⅡ活性及抗原水平(96．80％±20．11％)，0．93±0．19与DVT组(89．57％±17．1