儿科学教学课件：支气管肺炎

支气管肺炎11/24/2024肺炎是儿科的一种常见疾病。小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位。是卫生部四病防治之一。

概述11/24/2024儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超过两百万年龄<5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因1世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1,550,000,000例儿童患肺炎211/24/2024教学任务掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则掌握：重症支气管肺炎的临床特点熟悉：支气管肺炎的病理生理了解：肺炎的分类、不同年龄肺炎的病原特点11/24/2024病例患儿，男，9岁主诉：发热、咳嗽7天。现病史：患儿7天前无明显诱因下出现发热，体温波动于38.4-39.5℃，热高时偶有畏寒，无寒战，无惊厥。伴咳嗽，阵发性，较剧，一次连咳4-5声，无明显昼夜差别，有痰难以咳出，无犬吠样咳嗽，无声嘶。偶有呼吸费力，无喘息，无口周发绀。无呕吐、腹泻，无头痛。病初曾至当地诊所，拟“上呼吸道感染”予“美洛西林”等输液治疗，上述症状未见好转，遂来我院门诊就诊，拍胸片示：“两肺斑片影”拟“肺炎”，收住入院。11/24/2024病例体检：T38.2℃，R54次/分，P123次/分，BP104/63mmHg神志清，精神可，呼吸促，轻度三凹征，唇周无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大，胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，两肺呼吸音粗，尚对称，闻及湿性啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝、脾肋下未及，四肢活动可，NS（-），卡疤（+）。11/24/2024思考该患儿的初步诊断和鉴别诊断？为明确诊断需要进一步完善检查？11/24/2024肺炎定义是各种病原体和其他因素（如吸入、过敏等）导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变。主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音。严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现。11/24/2024临床表现：主要症状发热:热型不定新生儿、重度营养不良者咳嗽：初期刺激性干咳，极期减轻，恢复期有痰气促：呼吸困难，鼻翼扇动、三凹征、口周及指（趾）端发绀，小婴儿则表现为呼气性呻吟、口吐泡沫等全身症状：精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻或呕吐

11/24/2024临床表现：体征呼吸增快：并可见鼻翼煽动和吸气性凹陷发绀：口周、鼻唇沟、指（趾）端发绀年龄＜2月龄2～12月龄1～5岁呼吸（次/分）≥60≥50≥4011/24/2024临床表现：体征啰音：胸部体征早期可不明显以后可逐渐出现固定的细湿啰音，以背部、两肺下部、脊柱旁为多，深吸气末或啼哭时较为明显。病毒性肺炎时除细湿啰音外尚可闻及两侧对称的呼气相哮鸣音非典型病原体感染时肺部体征常不明显。肺部叩诊：多正常，病灶融合时可出现实变体征11/24/2024X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片支气管肺炎支气管肺炎：为肺实质斑片状浸润阴影，以两中下肺、心膈角和中内带较多，小斑片影可融合成大片浸润影。11/24/2024X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片大叶性肺炎11/24/2024X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片间质性肺炎间质性支气管肺炎时常见两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴影，甚至聚集成网状，两肺下野可见非充气过度的征象。11/24/2024X线检查(ChestRoentgenogram)脓胸示意图早期患侧肋膈角变钝，积液较多时可呈反抛物线状阴影，纵膈、心脏向健侧移位。11/24/2024X线检查(ChestRoentgenogram)脓气胸示意图患侧胸腔可见液平面11/24/2024X线检查(ChestRoentgenogram)肺大疱示意图肺大疱时可见完整薄壁、无液平的大疱。11/24/2024诊断发热、咳嗽、呼吸急促的症状

确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重↗肺部听到中、细啰音↘X线有肺炎的改变 11/24/2024鉴别诊断支气管炎（bronchitis)支气管异物(foreignbodyinspiration)支气管哮喘（asthma)肺结核(Tuberculosis)11/24/2024思考？肺炎的分类方式？哪种分类对临床指导意义更大？对于肺炎患儿，临床医生如何判断的病原学？11/24/2024分类(classification)病理分类病因分类病程分类病情分类发生肺炎的地区进行分类11/24/2024(一)按病理分类支气管肺炎(bronchopneumonia)大叶性肺炎(lobarorlobularpneumonia)间质性肺炎(interstitialpneumonia)11/24/2024（二）按病因分类感染性肺炎：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎、立克次体肺炎、真菌性肺炎和原虫性肺炎等。非感染性肺炎：吸入性肺炎、过敏性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。11/24/2024（三）按病程分类急性肺炎(acutepneumonia)迁延性肺炎(prolongedpneumonia)慢性肺炎(chronicpneumonia)

后两者多见于营养不良小儿、佝偻病患儿以及免疫缺陷的患儿。11/24/2024（四）按病情分类轻症肺炎(mildpneumonia)重症肺炎(severepneumonia)

当肺炎出现呼吸衰竭或因缺氧累及呼吸系统以外的其他系统功能时称重症肺炎。11/24/2024（五）按肺炎发生地点分类社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎。医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP），指入院时不存在、也不处于潜伏期而在住院48小时后发生的肺炎。11/24/2024综合全面诊断包涵病理学、病原学、病程和病情评估的诊断。以本病例为例：痰培养发现肺炎链球菌血气分析提示PO2＜50mmHg，则可诊断为：急性重症肺炎链球菌性支气管肺炎这种综合诊断对于收集流行病学资料、正确使用抗生素及实施循证医学等具有重要的意义。应该注意的是，在日常临床工作中应尽可能做到病原诊断，如果确实找不到病原学依据则以病理分类诊断，一般不宜单独用病程、临床症状、年龄或病情分类诊断。11/24/2024肺炎的病原判断病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础。儿童肺炎病原可因不同省市或区域、不同年份或季节、不同年龄或人群而异，因此在分析病原学时应结合当地微生物流行病学资料。同时还应注意多种病原混合感染的可能性。儿童支气管肺炎的常见病原主要包括病毒、细菌及非典型病原如衣原体、支原体、军团菌等。11/24/2024不同年龄组CAP病原情况年龄出生～生后20天3周～3个月4个月～5岁5岁～青少年病原体B族链球菌革兰阴性肠道细菌（如大肠埃希菌等）巨细胞病毒沙眼衣原体呼吸道合胞病毒、副流感病毒3肺炎链球菌百日咳杆菌金黄色葡萄球菌呼吸道合胞病毒副流感病毒流感病毒腺病毒和鼻病毒肺炎链球菌b型流感嗜血杆菌肺炎支原体结核分支杆菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌结核分支杆菌11/24/2024实验室检查外周血检查：白细胞数C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）降钙素原(PCT)11/24/2024实验室检查病原学检查:病原体的分离,是“金标准”。1、细菌学检查：细菌培养和涂片，药敏实验，对明确细菌性病原和指导治疗有意义。2、病毒学检查：1）病毒分离（取材部位-感染肺组织、支气管肺泡灌洗液、鼻咽分泌物病毒培养、分离）2）病毒抗体检测3）病毒抗原检测4）病毒特异性基因检测3、其他：肺炎支原体：肺炎支原体特异性IgM抗体1周左右上升也可采集双份血清，若恢复期血清抗体IgG滴度比急性期提高了四倍可以诊断11/24/2024病例入院后予吸氧、头孢噻肟针、因培康针抗感染后二天：体温有下降，呼吸促，两肺大量细湿罗音和干啰音复查血气二氧化碳分压67mmHg，氧分压45.5mmHg，转PICU。11/24/2024讨论重症肺炎的机制及表现是什么？肺炎的治疗原则？激素的适应症？11/24/2024病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。11/24/2024病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变

缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物11/24/2024重症肺炎临床表现1、呼吸系统：低氧血症是支气管肺炎病理生理的核心。为代偿缺氧，患儿通过加快呼吸次数以增加每分钟通气量。当SaO2＜85%、还原血红蛋白＞50g/L时，则出现发绀。为增加呼吸深度，出现鼻翼扇动和胸廓凹陷。为减少呼吸功、降低氧耗，小婴儿可有呻吟不安以及早闭合声门，避免肺泡陷闭。血气分析提示PO2＜50mmHg(6.65Kpa)，PCO2＞50mmHg(6.65Kpa)时即为呼吸衰竭。11/24/2024重症肺炎临床表现2、循环系统：心力衰竭：1）呼吸加快>60次/分2）心率增快>180次/分3）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者4）心音低钝、奔马律，颈静脉怒张5）肝脏进行性肿大6）尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿11/24/2024中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)DIC：血压下降、四肢凉、脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血11/24/2024重症肺炎临床表现3、神经系统：缺氧中毒性脑病1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征11/24/2024重症肺炎临床表现4、消化系统：食欲减退、呕吐和腹泻

缺氧中毒性肠麻痹，呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便11/24/2024重症肺炎临床表现5、抗利尿激素异常分泌综合征：1.血钠≤130mmol/L，血渗透压﹤275mmol/kg2.肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5.肾功能正常6.肾上腺皮质功能正常7.ADH升高11/24/2024重症肺炎临床表现

6、水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒低钾低钠血症

11/24/2024治疗综合治疗：改善通气控制炎症对症治疗防止和治疗并发症治疗原则11/24/20241、护理：室内空气要流通温度18～20℃湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位，勤拍背，及时引流痰液，气道湿化（一）一般治疗11/24/2024（一）一般治疗2、支持和对症治疗：1）充足的液体量：一般患儿可口服对于进食困难儿童，静脉补液，以60～80mL/(kg·d)为宜。常选用4：1或5：1混合液体，输液速度不超过5ml/（kg.小时）2)氧疗:鼻导管给氧、面罩、氧帐、鼻塞给氧3)气道管理：清除鼻腔分泌物和吸痰，气道湿化、雾化，机械通气4)腹胀的治疗：补钾、禁食、胃肠减压5）其他：退热：物理或口服药物降温祛痰、止咳、解痉：沐舒坦、乙酰半胱氨酸等祛痰剂稀释痰液慎用可待因等镇咳药咳嗽剧烈者可适当选用美沙芬（dextromethorphan)喘憋：可选用支气管扩张剂雾化吸入镇静：水合氯醛、苯巴比妥等11/24/20241、病毒感染：无特效抗病毒药常用的有三氮唑核苷、干扰素奥司他韦部分中药制剂（二）控制感染11/24/20242、细菌感染1)原则：①有效和安全。②在使用抗菌药物前应标本采样和药敏实验，以指导治疗。在未获培养结果前，可根据经验选择敏感药物。③在肺组织中应有较高的浓度。④轻症患者可口服抗菌药物。重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物治疗。⑤适宜剂量、合适疗程。⑥重症患儿宜静脉联合用药。（二）控制感染11/24/2024（二）控制感染2）抗生素使用须考虑以下因素：是否为细菌性肺炎？可能病原是什么？病情是否危重？“重拳猛击”(hittinghard)？院外是否使用抗生素？是否会有不良反应？11/24/2024（二）控制感染病原体药物肺炎链球菌青霉素敏感者：青霉素或阿莫西林青霉素中介者：首选大剂量青霉素或阿莫西林耐药者：头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感者：苯唑西林钠或氯唑西林钠耐药者：万古霉素或联用利福平流感嗜血杆菌阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌不产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）菌：头孢他啶、头孢哌酮产ESBLs菌：亚胺培南、美罗培南铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)首选替卡西林/克拉维酸；卡他莫拉菌首选阿莫西林/克拉维酸；肺炎支原体和衣原体首选大环内酯类抗生素3）根据不同病原体选用抗生素11/24/20244）疗程：热退和主要呼吸道症状明显改善后5～7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎的疗程是2～3周葡萄球菌肺炎和某些革兰氏阴性杆菌肺炎在体温正常后2～3周