医疗转诊合作协议样本

医疗转诊合作协议样本合同编号：__________医疗转诊合作协议甲方：（医院名称）地址：____________________联系人：____________________联系电话：________________乙方：（患者或患者家属）地址：____________________联系人：____________________联系电话：________________鉴于：1.甲方为具备合法医疗机构资质的医院，提供医疗服务；2.乙方需要接受医疗服务，但目前所在的医疗机构无法提供所需服务；3.双方本着平等、自愿、互利的原则，同意建立医疗转诊合作关系。基于上述情况，双方达成如下协议：第一条合作范围1.1甲方同意在自身医疗服务范围内，为乙方提供转诊服务；1.2乙方同意在需要转诊时，优先选择甲方作为接收医疗机构；1.3双方共同推进医疗资源共享，提高医疗服务质量。第二条转诊流程2.1乙方在需要转诊时，应向甲方提出书面转诊申请；2.2甲方在收到转诊申请后，应在24小时内作出答复，并根据实际情况安排转诊；2.3甲方在安排转诊时，应确保乙方的医疗资料完整、准确，并告知乙方转诊注意事项；2.4乙方在接到转诊通知后，应按照甲方的指示进行转诊。第三条医疗费用3.1乙方在甲方接受治疗期间，医疗费用按甲方的收费标准执行；3.2乙方在转诊过程中产生的交通、住宿等费用，由乙方自行承担；3.3双方在医疗费用方面，应遵循合法、合理、公开的原则。第四条保密条款4.1双方在合作过程中，应对医疗资料、患者信息等保密，不得泄露给第三方；4.2乙方同意甲方在合法范围内使用其医疗资料，进行科研、教学等活动；4.3双方在保密方面应履行善意义务，不得损害对方合法权益。第五条合作期限5.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年；5.2双方在合作期满前，如无异议，本协议自动续约____年；5.3双方在合作期间，如需终止或解除协议，应提前____天书面通知对方。第六条违约责任6.1双方应严格按照本协议约定履行义务，如一方违约，应承担违约责任；6.2违约方应赔偿对方因此造成的损失，并支付违约金____元；6.3双方在履行协议过程中，如发生争议，应友好协商解决，协商不成时，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份；7.2本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议；7.3本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：__________乙方（签字/盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.医疗转诊合作协议2.甲方医疗机构资质证明3.乙方身份证明4.转诊申请表格5.医疗费用清单6.保密协议7.补充协议（如有）二、违约行为及认定：1.甲方未在约定时间内答复乙方转诊申请；2.甲方未按照约定安排转诊；3.甲方未确保乙方医疗资料完整、准确；4.甲方未告知乙方转诊注意事项；5.乙方未按照甲方指示进行转诊；6.乙方未按照约定承担转诊过程中产生的交通、住宿等费用；7.双方未履行保密义务，泄露医疗资料或患者信息；8.双方未按照约定履行合作期限；9.双方未友好协商解决争议，而是选择诉讼。三、法律名词及解释：1.医疗机构：指具备合法医疗机构资质的单位，提供医疗服务。2.转诊：指患者在原就诊医疗机构无法获得所需服务时，由原医疗机构推荐至其他医疗机构接受治疗。3.医疗费用：指患者在接受医疗服务过程中产生的全部费用。4.保密义务：指双方在合作过程中，对医疗资料、患者信息等予以保密，不得泄露给第三方。5.违约金：指违约方应支付给对方的一定金额，作为违约行为的经济赔偿。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未在约定时间内答复乙方转诊申请。解决办法：乙方可与甲方联系，催促其尽快答复，必要时可寻求法律途径解决。2.问题：甲方未按照约定安排转诊。解决办法：乙方可与甲方沟通，要求其按照约定安排转诊，必要时可寻求法律途径解决。3.问题：乙方未按照约定承担转诊过程中产生的交通、住宿等费用。解决办法：甲方有权要求乙方支付相关费用，如乙方拒绝支付，甲方可寻求法律途径解决。4.问题：双方在保密方面出现问题，泄露医疗资料或患者信息。解决办法：双方应加强保密意识，严格遵守保密义务，如一方泄露信息，应承担相应责任。5.问题：双方在合作期限方面产生争议。解决办法：双方可根据实际情况，友好协商解决争议，如协商不成，可寻求法律途径解决。五、所有应用场景：1.甲