第四章 健康保险险种分析课件

人寿与健康保险1第四章健康保险险种分析第四章健康保险险种分析健康保险的概念医疗费用保险的类别补充医疗保险的种类残疾收入保险的定义长期护理保险的定义及分类本章要点2第四章健康保险险种分析健康保险的概念健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因疾病或意外事故所致伤害时发生的医疗费用或由此导致工作能力丧失而引起的收入损失，以及由于年老、疾病、意外事故导致需长期护理的费用提供经济补偿的商业行为。健康保险包括医疗费用保险、补充医疗保险、丧失工作能力收入保险和长期护理保险3第四章健康保险险种分析第一节医疗费用保险一、基本医疗费用保险（一）保障范围及保险金额给付1、住院费用保险2、手术费用保险3、内科医生医疗费用保险4第四章健康保险险种分析（二）基本医疗费用保险的除外责任1、既存情况2、指明的常见疾病3、企图自杀4、军事任务及军队和政府医院发生的费用5、战争6、工人补偿计划7、牙疾及治疗8、精神病患9、美容治疗及手术5第四章健康保险险种分析二、大额医疗费用保险（一）大额医疗费用保险种类1、补充大额医疗费用保险2、综合大额医疗费用保险（二）大额医疗费用保险的费用分摊1、免赔额2、共同保险3、每年保额自动恢复条款6第四章健康保险险种分析一个日历年度内所发生的保单承保范围内的合理医疗费用20,000基本医疗费用保险单支付额度10,000给补充大额医疗费用保险剩余的医疗费用10,000免赔额1,000保险人承担80%的额度7,200被保险人承担20%的额度1,800所发生的保单范围内的总合理医疗费用20,000保险人承担17,200（10,000+7,200）被保险人自己承担2,800（1,000+1,800）表4-4补充大额医疗费用保险下对医疗费用的补偿情况（元）7第四章健康保险险种分析一个日历年度内所发生的保单承保范围内的合理医疗费用20,000免赔额1,000剩余医疗费用19,000保险人承担80%的额度15,200被保险人承担20%的额度3,800所发生的保单范围内的总合理医疗费用20,000保险人承担15,200被保险人自己承担4,800（1,000+3,800）表4-5综合大额医疗费用保险下对医疗费用的补偿情况（元）8第四章健康保险险种分析二、大额医疗费用保险（续）（三）大额医疗保险的保障范围医生及其他有职业资格认证的开业医生提供的专业服务；半私人病房的食宿及其他必需的服务及医疗用品等住院费用；理疗费；常规护理费；不需卧床的外科手术中心费用；麻醉费及其管理费；X光透视费及化验费；X光或辐射治疗；9第四章健康保险险种分析（三）大额医疗保险的保障范围（续）乳房X光扫描仪费；输氧费及氧气瓶等的管理费；输血费，包括血液的成本；医生处方药；所在地救护车服务费；为治疗所需的耐用医疗设备的租借费；假肢及其他修复器具，不包括置换费；模具、夹板、疝带、绷带、拐杖；轮椅或病床的租借费等等。10第四章健康保险险种分析二、大额医疗费用保险（续）（四）保险金额给付（五）大额医疗费用保险的除外及限制责任1、为避免被保险人获得双重赔偿的除外责任2、一般除外责任3、一般限制责任11第四章健康保险险种分析第二节补充医疗保险一、牙科保险1、牙科保险的承保范围2、牙科保险的除外与限制责任二、处方药保险1、处方药保险承保范围2、处方药保险的除外与限制责任三、眼科保险12第四章健康保险险种分析四、住院补偿/津贴保险五、指明疾病保险/重大疾病保险六、意外医疗费用保险13第四章健康保险险种分析第三节残疾收入保险/丧失工作能力收入保险/失能保险一、残疾及残疾收入保险的定义残疾是指由于先天或后天疾病或意外伤害等原因致使人体上遗留下的使其形态和功能不同程度发生变化的固定症状残疾收入保险是对被保险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使劳动收入减少造成的损失给予阶段性保险金保障的补偿保险。14第四章健康保险险种分析图4-1美国65岁之前伤残（90天以上）和死亡概率图资料来源：肯尼思•布莱克、哈罗德•斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，《人寿与健康保险》，经济科学出版社，第13版，第153页15第四章健康保险险种分析二、残疾收入保险与人寿保险的区别（一）合同语言（二）保险金——保险金额的确定，保险金支付（三）保险费率的厘定（四）保险经营——销售，承保/风险选择，核保要求，理赔管理，保单管理（五）道德风险16第四章健康保险险种分析三、全残的定义1、任何职业/绝对全残2、目前通用全残定义3、原职业全残/专门职业能力丧失4、收入损失5、推定全残四、部分残疾的定义17第四章健康保险险种分析五、残疾收入保险单的内容（一）保险金额的规定1、固定给付金额2、收入给付公式（二）给付期间的规定（三）免责期的规定（四）保险费及保费豁免规定（五）保险责任与除外责任的规定18第四章健康保险险种分析第四节长期护理保险一、长期护理保险的定义长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。长期护理通常周期较长，其重点在于尽最大可能长久地维持和增进患者/被保险人的身体机能，提高其生存质量，并不是以完全康复为目标，更多的情况是使病人的情况稍有好转，或仅仅维持现状。19第四章健康保险险种分析

险种项目人寿保险医疗保险残疾收入保险长期护理保险标的生命身体身体身体给付条件对死亡或满期生存按约定金额为受益人提供经济保障对因意外或急性疾病接受治疗导致的医疗费用支出补偿对因意外或疾病导致的暂时或永久丧失工作能力收入损失补偿对因年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致的长期护理费用支出补偿保障期间除定期寿险，保障通常是终身的保障时间通常一年，可续保，有的保障可至终身（较少情况）保障通常在被保险人到达退休年龄时终止保障期限通常较长，有的甚至至终身保险性质给付性补偿性补偿性补偿性有无现金价值有无无有受益者被保险人或受益人，通常为受益人被保险人本人被保险人本人被保险人本人有无免责期/等待期无有有有表4-7长期护理保险与其他人身保险产品的对比表20第四章健康保险险种分析二、长期护理保险的主要内容1、承保范围——给付条件，专业性与非专业性护理，护理环境2、保险金给付——费用补偿3、给付限制——给付时间限制，给付水平限制，既存状况限制，除外责任限制4、保险费长期护理保险采用均衡保费的形式，但有些公司每年或每一期间对全体参保人固定向上调整保费。保险费的高低受到诸如是否设置等待期、给付期间的长短，护理水平的高低等许多因素的制约21第四章健康保险险种分析保单1保单2等待期20天等待期无保险金每天80保险金每天80给付期限6年给付期限终身年龄保费(美元)年龄保费(美元)6062660-6495265106965-691893702037702800753848755409795817799475表4-9各种影响因素下的保费情况资料来源：Black,Kenneth,Jr.,AndHaroldD.Skipper,Jr.(1994),LifeInsurance,Prentice-HallInc.,p486.22第四章健康保险险种分析三、长期护理保险的种类（一）根据补偿方式划分1、实际费用补偿性保单2、定额给付型保单3、直接提供长期护理服务型的保单（二）按保额是否变动1、保额固定型长期护理保险2、保额变动型（递增）长期护理保险（三）按投保人划分1、个人长期护理保险2、团体长期护理保险23第四章健康保险险种分析三、长期护理保险的种类（续）（四）按保险责任划分1、附加特约的长期护理保单2、独立的长期护理保险（没有附约）3、两全型的长期护理保险4、有投资性质的长期护理保险24第四章健康保险险种分析1．思考题：（1）什么是健康保险？分为几大类？各自定义和特点如何？（2）什么是医疗费用保险？有哪些险别？（