护理文书书写规范与制度

护理文书书写规范与制度第一章总则为提升护理文书的书写质量，确保护理信息的准确传递与有效使用，根据国家相关法律法规及护理行业标准，制定本制度。护理文书是记录患者护理过程、护理措施及护理效果的重要文件，是护理工作的重要组成部分，对保障患者安全、改善护理质量具有重要意义。第二章适用范围本制度适用于本医疗机构所有护理人员，包括注册护士、实习护士以及护理管理人员。所有护理文书的书写、审核、存档及使用均须遵循本制度的相关规定。第三章护理文书的种类与内容规范护理文书主要包括病历记录、护理记录、护理计划、出院小结、护理交接班记录及其他相关文书。各类文书的书写应符合以下规范：1.病历记录病历记录应详细、准确地反映患者的病情变化及护理措施。内容包括患者基本信息、病史、体检结果、护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施及效果评价等。2.护理记录护理记录应及时、连续地记录患者在护理过程中的情况，包括每日的生命体征、护理操作、患者反应及医嘱执行情况。书写应使用简洁明了的语言，确保信息的准确传递。3.护理计划护理计划应根据护理评估结果制定，内容包括护理目标、实施措施及预期效果等。书写时需确保目标具体、可测量，措施切实可行，便于后续评估。4.出院小结出院小结应总结患者住院期间的治疗经过、护理措施及出院后的注意事项，确保患者在出院后能继续得到良好的护理与健康管理。5.护理交接班记录护理交接班记录是护士交接工作的重要凭证，内容应包括患者的病情变化、护理措施、特殊注意事项及医嘱执行情况等，确保交接信息的完整与准确。第四章护理文书的书写要求护理文书的书写应遵循以下要求：1.真实准确所有护理文书中记录的信息必须真实、准确，不得虚构或隐瞒患者病情。2.及时性护理记录应在护理操作完成后及时书写，确保信息的时效性，避免信息遗漏或遗忘。3.规范性书写应使用统一的格式与标准，避免使用模糊不清的词汇及缩写，确保信息易于理解。4.清晰整洁书写应字迹工整、清晰，避免涂改，如需修改应按照规定进行，确保记录的规范性。5.保密性护理文书属于患者隐私信息，应妥善保管，未经患者同意不得向外泄露。第五章护理文书的审核与存档护理文书完成后，应由护理管理人员进行审核，审核内容包括信息的准确性、完整性及规范性。审核通过后，护理文书应按规定进行存档，确保文书的安全和便于查阅。1.审核流程护理人员书写完成后，需将文书提交给班主任或护理主管进行审核。审核人员应在文书上签字确认。2.存档要求审核合格的护理文书应及时归档，归档资料应按患者姓名、住院号等进行分类，确保查阅的方便性。文书存档应在专用档案室进行，避免与其他文书混淆。第六章护理文书的监督机制为确保护理文书书写规范的落实，建立监督机制。护理管理人员需定期抽查护理文书，检查书写规范的执行情况，发现问题及时整改。1.定期培训定期组织护理人员进行文书书写培训，提高护理人员的书写能力与规范意识。2.反馈机制建立反馈机制，护理人员在书写过程中如遇到问题可及时向护理管理人员反馈，确保问题得到及时解决。3.考核制度将护理文书书写质量纳入护理人员考核内容，定期进行评估，对表现优秀的护理人员给予奖励，对书写不规范的人员进行培训与整改。第七章附则本制度由护理部负责解释，自颁布之日起实施。针对本制度的执行情况，如有需要进行修订的部分