医院病历质量管理奖惩制度

医院病历质量管理奖惩制度一、前言

为加强医院病历质量管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《医院病历质量管理奖惩制度》。本制度旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节的管理要求，规范医疗行为，确保病历质量。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历资料的安全、保密和可追溯。

2.保存期限：门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。

3.保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式，确保病历资料的安全、可靠、易于查询。

4.保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存工作，确保病历资料齐全、完好。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理委员会审批，按照相关规定进行销毁。

6.保存环境：设立专门病历库房，保持库房干燥、通风、防潮、防盗、防火，确保病历资料的安全。

7.定期检查：医院病历质量管理委员会定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

8.奖惩措施：对病历保存管理工作表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对违反病历保存管理规定的科室和个人，依法依规追究责任。

9.信息化管理：利用信息化手段，提高病历保存管理的效率，实现病历资料的快速检索、统计和分析。

三、病历书写

1.书写要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写。

（4）病历书写应遵循医疗质量和安全的原则，体现以患者为中心的服务理念。

2.书写内容

（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

（2）住院病历应包括住院病历首页、病程记录、手术记录、护理记录、医嘱单、检查检验报告、治疗单、出院记录等内容。

3.书写时间

（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，后续病程记录及时更新。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）遵循病历书写规范和保存要求，确保病历资料的安全、保密、完整。

（2）病历归档应按照一定的顺序和标准，便于查阅和利用。

2.归档流程

（1）门（急）诊病历由接诊医生负责归档，归档后交由病历室统一管理。

（2）住院病历由责任医生在患者出院后规定时间内完成归档，经科室负责人审核后，交由病历室统一管理。

3.归档要求

（1）病历归档应按照患者就诊时间、病案号等顺序进行分类整理。

（2）归档病历应保持清洁、整齐、完好，不得有缺页、破损等现象。

（3）归档病历应采取电子和纸质两种形式，确保病历资料的长期保存。

4.奖惩措施

（1）对病历书写和归档工作表现优秀的个人和科室，给予表彰和奖励。

（2）对违反病历书写和归档管理规定的个人和科室，依法依规追究责任，并根据情节严重程度给予相应处罚。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循患者隐私保护、医疗信息安全的原则。

（2）病历查阅应确保医疗质量和医疗安全，便于医务人员对患者病情的了解和诊疗。

（3）病历查阅应严格按照相关规定和程序进行，防止病历资料的泄露和滥用。

2.查阅范围

（1）医务人员：在诊疗、教学、科研等活动中，因工作需要可查阅相关患者的病历资料。

（2）患者及其家属：患者有权查阅和复制本人的病历资料，患者家属在患者同意或法律规定的情况下，可代为查阅。

3.查阅程序

（1）医务人员查阅病历，需经科室负责人批准，并做好查阅登记。

（2）患者及其家属查阅病历，需向医务部门提出书面申请，经医务部门审核同意后，由病历室提供病历资料。

4.查阅要求

（1）查阅病历应在规定的时间和场所进行，不得擅自携带病历离开指定场所。

（2）查阅病历应保持病历资料的完好，不得涂改、撕毁、损坏病历。

（3）查阅病历时，应尊重患者隐私，不得泄露患者信息。

5.查阅权限管理

（1）医院应建立病历查阅权限管理制度，明确不同岗位医务人员查阅病历的权限。

（2）医院应加强对病历查阅权限的审批和监管，防止未授权人员查阅病历。

6.奖惩措施

（1）对严格遵守病历查阅管理规定的个人和科室，给予表彰和奖励。

（2）对违反病历查阅管理规定的个人和科室，依法依规追究责任，并根据情节严重程度给予相应处罚。

7.信息化管理

（1）利用医院信息系统，实现病历查阅的电子化管理，提高查阅效率。

（2）通过权限控制、日志记录等手段，确保病历查阅过程可追溯，保障病历资料安全。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循患者隐私保护、病历信息安全的原则。

（2）病历复制应确保复制的病历资料内容真实、完整、准确。

（3）病历复制应严格按照相关规定和程序进行，防止病历资料的非法复制和滥用。

2.复制范围

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人可以申请复制患者本人的病历资料。

（2）根据法律、法规规定，其他机构或个人因正当理由需要查阅或复制病历资料的，经医院批准后可进行复制。

3.复制程序

（1）患者或其代理人申请复制病历，需向医务部门提交书面申请，并注明复制病历的目的和范围。

（2）医务部门审核申请，符合规定的，通知病历室提供病历复制服务。

4.复制要求

（1）病历复制应使用医院指定的设备和材料，确保复制质量。

（2）病历复制应保持病历资料的原始格式和内容，不得进行篡改、删减。

（3）病历复制应在医院指定的场所进行，并由专人负责监督管理。

5.复制费用

（1）病历复制费用按照国家和地方相关规定执行，合理收取。

（2）医院应公开病历复制收费标准，接受患者和社会监督。

6.奖惩措施

（1）对严格遵守病历复制管理规定的个人和科室，给予表彰和奖励。

（2）对违反病历复制管理规定的个人和科室，依法依规追究责任，并根据情节严重程度给予相应处罚。

7.信息化管理

（1）利用医院信息系统，实现病历复制的电子化管理，提高复制效率。

（2）通过权限控制、操作日志等手段，确保病历复制过程可追溯，保障病历资料安全。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应遵循医疗纠纷处理、法律诉讼需要的原则。

（2）病历封存应确保封存病历资料的真实性、完整性和不可篡改性。

（3）病历封存应严格按照相关规定和程序进行，防止病历资料的非法启封和篡改。

2.封存条件

（1）发生医疗纠纷，医患双方协商封存病历以便调查处理。

（2）涉及法律诉讼，根据法律规定或人民法院要求封存病历。

3.封存程序

（1）封存病历应由医院指定的专人负责，医患双方或法律相关人员应在场见证。

（2）封存病历应使用医院统一封条，注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

4.启封条件

（1）医疗纠纷处理结束，双方同意启封。

（2）法律诉讼程序结束，根据法院判决或裁定启封。

（3）其他经医院批准的合法原因需要启封病历。

5.启封程序

（1）启封病历应由原封存人、医患双方或法律相关人员在场见证。

（2）启封病历时，应详细记录启封日期、启封原因、启封人等信息。

6.奖惩措施

（1）对严格遵守病历封存和启封管理规定的个人和科室，给予表彰和奖励。

（2）对违反病历封存和启封管理规定的个人和科室，依法依规追究责任，并根据情节严重程度给予相应处罚。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循持续改进、全面参与的原则。

（2）病历质量管理应确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性。

2.质量管理措施

（1）建立病历质量管理体系，明确各级管理人员职责。

（2）开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写能力。

（3）定期组织病历质量检查，发现问题及时整改。

3.质量评价与反馈

（1）设立病历质量评价指标，对病历质量进行量化评价。

（2）建立病历质量反馈机制，将评价结