妇产科-胎盘早剥

胎儿附属物异常——胎盘早剥孕妇摔倒胎盘早剥4胎盘功能胎盘功能

胎盘介入胎儿于母体之间，是维持胎儿生长发育的重要器官，具有物质交换、防御、合成及免疫等功能。目录CONTENT母儿的危害以及处理原则04并发症03临床表现及分级0201病因、病理生理学改变

发病率约为1%。

属于妊娠晚期严重并发症，疾病发展迅猛，

若处理不及时可危及母儿生命。妊娠20周后或分娩期正常位置胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥胎盘早剥定义病理生理改变底蜕膜的出血胎盘后血肿胎盘剥离加重恶性循环子宫胎盘卒中胎盘早剥,尤其是发生隐性剥离时当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。病理生理改变血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离甚至断裂、变性。DIC大出血病理生理改变正常胎盘

胎盘早剥

显性剥离隐性剥离混合性出血病理生理改变若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。显性剥离若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血病理生理改变若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，隐性剥离或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，而不能流出，子宫体升高即为隐性剥离或内出血病理生理改变子宫胎盘卒中胎盘早剥,尤其是发生隐性剥离时病理生理改变DIC大出血发病病因病因机械性因素2外伤尤其是腹部被撞击（一般发生外伤后24小时之内）、脐带过短、外转胎位、羊膜腔穿刺；

血管病变13宫腔内压力骤减胎膜早破，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离；双胎妊娠第一胎儿娩出后；妊娠期高血压、全身血管病变者:发病病因病因子宫静脉压突然升高45

高龄多产、吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎、接受辅助生殖技术助孕，有血栓形成倾向等。其他因素严重便秘，提重物，长期仰卧位子宫动脉子宫静脉小试牛刀病因1.重度妊娠期高血压疾病伴突发腹痛，阴道少量流血，血压下降，首先应该考虑（

）

A、前置胎盘B、胎盘早剥

C、羊水过多D、先兆早产E、子宫破裂B2.胎盘早剥的主要病理变化（

）

A、全身小动脉痉挛B、底蜕膜出血C、子宫异常收缩D、胎膜早破

E、羊水过多B

子宫呈现板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克体征。阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最为明显。为陈旧不凝血，但出血量往往与疼痛程度，胎盘剥离程度不一定相符合，尤其是后壁胎盘的隐性剥离。临床表现辅助检查症状与体征鉴别诊断超声及化验检查前置胎盘子宫先兆破裂子宫颈癌变典型临床表现阴道流血特征

通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间隔期子宫呈现高张力状态，胎位出记不清。早期表现严重时分级按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情的严重程度分级标准0级分娩后回顾性产后诊断Ⅰ级外出血，子宫软，无胎儿窘迫Ⅱ级胎儿宫内窘迫或胎死宫内Ⅲ级产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血辅助检查典型的声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区；注意：B超检查阴性不能完全排除胎盘早剥，尤其是附着在子宫后壁。电子胎心监护可出现胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。包括全血细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能及血电解质检查等。超声检查电子胎心监测实验室检查实验室检查主要了解贫血程度与凝血功能。重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。常见并发症弥散性血管内凝血（DIC）重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血现象。失血性休克胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后出血不可避免，必须提高警惕。常见并发症胎儿宫内死亡若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失。急性肾功能衰竭伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。羊水栓塞胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管进人母血液循环，触发羊水栓塞。鉴别诊断前置胎盘轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。先兆子宫破裂往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。

治疗纠正休克及时终止妊娠防止产后出血凝血功能障碍的处理预防肾衰0102030405治疗纠正休克积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。及时终止妊娠阴道分娩剖宫产以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。治疗剖宫产重型胎盘早剥特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。治疗防止产后出血分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。凝血功能障碍的处理在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法：抗凝治疗补充凝血因子纤溶抑制剂宜在高凝状态下尽早使用肝素。输新鲜血与冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量为3~6g或补充血小板悬液与其他凝血因子。在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。治疗预防肾衰若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，少于17m1或无尿应静注呋塞米40~80mg，必要时重复，通常1-2日可以恢复。若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。护理措施维持正常的血容量严密观察血压、脉搏、面色、阴道出血、腹痛的情况，注意有无失血性休克。建立静脉通路，确保液体输入。禁止肛查，慎作阴道检查，以防再次的大出血。1缓解缺氧观察宫缩和胎儿，防止胎儿缺氧，绝对卧床休息，取左侧卧位，给予间断或连续性吸氧，从而改善胎盘血液供应情况，增加胎儿供氧，减少出血机会。定时的测量宫底高度和腹围的大小，宫体压痛的范围和程度，密切观察胎心、胎动，若发现子宫板状并有压痛，胎心音胎位不清，提示病情严重应立即剖宫产。2护理措施术后注意观察凝血功能障碍及产后大出血的并发症产生，尤其注意全身出血倾向、阴