严重创伤救治大量输血方案的实践与进展

严重创伤救治大量输血方案（MTP）的实践与进展前言创伤是青壮年人群的首要死因，约30%~40%的创伤死亡因大量失血所致，失血也是严重创伤后“可预防性死亡”的主要原因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤所致的并发症，还可以大大降低“可预防性死亡”的发生。

聚焦创伤大量失血是创伤患者致死的首要原因全球每年因创伤死亡高达500万人我国每年创伤患者高达6200万人次我国每年创伤致死高达70-80万人创伤性失血所导致死亡人数约占总体人数40%我国因交通伤所致伤残调整生命年远高于欧美发达国家(disability-adjustedlife

year,DALY)

TransportandpublichealthinChina:theroadtoahealthyfuture，BaoguoJiangetc,Lancet.2017《中国伤害预防报告》（2007），人民卫生出版社；《GlobalStatusReportonRoadSafety2018》WHO我国严重创伤患者死亡率明显高于欧美发达国家严重创伤患者早期死亡主要原因致命三联征三者之间互相影响，形成所谓“恶性循环”：酸中毒：失血、休克

➡

组织细胞缺氧。凝血障碍：体温下降和大量输液共同造成凝血功能障碍。低体温：体温控制是通过体内产热、中枢神经调节和通过传导、对流、蒸发及散热造成热丢失的平衡来实现的。

低体温酸中毒凝血障碍

严重创伤后大量失血的生理病理机制

严重创伤后大量失血的生理病理机制凝血功能障碍大量失血、机体灌注不足血管内皮细胞受损凝血- 纤溶系统功能发生紊乱蛋白C通路激活。形成大量失血- 酸中毒- 低体温- 凝血功能障碍- 持续出血- 酸中毒加重恶性循环，导致患者死亡风险大幅增加。创伤性凝血病：大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶/抗凝系统，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱，病生机制复杂，现认为是多种因素共同作用的结果。

严重创伤致组织损伤，出现凝血功能障碍是一种多元性凝血障碍性疾病凝血障碍是导致创伤早期死亡的独立预测因子。[4]黄永苇,张强.创伤性凝血功能障碍发生机制的研究进展[J].山东医药,2018,58(20):110-112.[5]王莉,李波,王枭,等.分析急性重症创伤患者凝血功能障碍与病情严重程度及预后的关系[J].中华急诊医学杂志,2020,29(6):826-828[8]白海燕,周建玲,张莹,等.儿童术中低体温对凝血功能、炎症反应和术后感染发生的影响及术中低体温危险因素分析[J].临床和实验医学杂志,2022,21(24):2650-2654.

血小板快速耗损1243不足以覆盖全身毛细血管网广泛的组织损伤5%严重创伤患者Plts计数小于1002%严重创伤患者Plts计数小于50《现代创伤学》、《急诊外科学》《ClinicalProceduresinEmergencyMedicine》推荐书目创伤性凝血病与病死率严重创伤后大量失血的生理病理机制

大量输血(Massivebloodtransfusions,MBT)

虽然没有普遍认同的定义，但大多数指南指出：MBT指24h内给成年人输注超过20U红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5倍；或1h内输注血液制>50％自身血容量；或输血速度>1.5ml·kg-1

·min-1[1-3]。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30％-50％时，往住需要大量输血。[1]MahambreyT,PendryK,NeeA,etal.Criticalcareinemergencydepartment:massivehaemorrhageintrauma[J].EmergencyMedicineJournal,2013,30(1):9-14.[2]RoseffSD.HandbookofTransfusionMedicine[J].Transfusion,2010,43(11):1645-1646.[3]AKotzé,HarrisA,BakerC,etal.BritishCommitteeforStandardsinHaematologyGuidelinesontheIdentificationandManagementofPre‐OperativeAnaemia[J].BritishJournalofHaematology,2015,171(3).

大量输血与失血性休克快速补充血容量纠正贫血维持血流动力学稳定维护组织氧供，防止死亡。大量输血的适应症

凝血障碍休克严重失血创伤导致的严重失血，失血性休克、严重创伤、创伤手术后失血、脏器破等，需要输血以补充血液损失。由于大量失血引起的休克症状，如血压下降、心跳加速等，需要输血来稳定生命体征。创伤可能导致凝血障碍，输血有助于补充血小板和凝血因子，促进止血。

大量输血的禁忌症过敏反应感染性疾病免疫系统疾病

大量输血争议与难点大量输血指征争议一些研究者认为，输血应该在早期就进行，以避免血容量不足和严重的代谢紊乱[4]

。另一些研究者则认为，输血应该在患者的生命体征稳定之后进行，以避免不必要的输血[5]

。[4]RossaintR,BouillonB,CernyV,etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline[J].BioMedCentral,2010(2).[5]PaladinoL,SinertR,WallaceD,etal.Theutilityofbasedeficitandarteriallactateindifferentiatingmajorfromminorinjuryintraumapatientswithnormalvitalsigns.

大量输血指征争议过敏反应感染循环负荷过重凝血异常其他并发症大量输血并发症

大量输血的难点对输注的血液产生免疫反应，导致溶血现象出现，表现为贫血、黄疸等症状。溶血现象长时间输注外源性血液导致凝血系统被激活，从而引发血栓形成，特别是在接受大量输血的手术患者中更为常见。血栓形成大量输血可能导致血小板聚集功能下降，需要同时接受血小板输注来减少并发症。出血风险输注血液中含有铁元素，长期大量输血，会导致储存的铁超载，产生与遗传性血色素病类似的后遗症。储铁异常大量输血的难点低钙血症电解质代谢紊乱酸碱平衡失调代谢性贫血血糖代谢异常大量输血的难点心脏保护肾脏保护免疫系统肝脏保护肺部保护

严重创伤后启动大量输血方案的评估

严重创伤后启动大量输血方案的评估输血预测评分系统为降低严重创伤患者死亡风险，尽早根据情况制定针对性输血方案。输血方案实施在一定程度上增加了严重创伤患者的生存可能，部分医院或创伤中心依赖于患者最初的生命体征进行临床诊断，这种诊断方式过于主观，无法准确预判输血方案的激活时间，进而影响治疗效果。严重创伤患者早期死亡主要原因之一----机体大量出血!严重创伤后启动大量输血方案的评估

用血量估算（ABC）评分具有简单易算且较高准确度的优点，也是目前临床鉴别失血性休克患者是否需要大量输血的常用评分，主要通过评估患者入院时收缩压、心率、穿透伤及创伤后超声检查来计算评分。当患者ABC评分≥2分时，立即对患者进行大量输血，诊断评分全程用时较短，迅速简单。[11]袁海燕.ABC风险评分在静脉曲张和非静脉曲张上消化道出血中的临床应用[D].合肥:安徽医科大学,2022.严重创伤后启动大量输血方案的评估创伤相关严重出血（TASH）评分以患者的8个变量进行加权评分四肢骨折创伤腹部超声盆骨骨折性别碱剩余收缩压血红蛋白心率以18分作为分界线，当患者TASH评分≥18分时即需要大量输血。[12]尚玮,张凯.预测创伤患者启动大量输血方案的评分系统[J].中国输血杂志,2017,30(12):1417-1422.[13]任小强.四种评分标准预测创伤患者早期大量输血的对比研究[D].苏州:苏州大学,2014严重创伤后启动大量输血方案的评估心率>105次/min收缩压<110mmHg（1mmHg=0.133kPa）pH值<7.25红细胞比容<32.0%McLaughlin评分法存在有1项危险因素时，严重创伤患者需要大量输血的可能性为20%，一旦所有危险因素均存在，严重创伤患者需要大量输血的可能性高达80%[12-13]。[12]尚玮,张凯.预测创伤患者启动大量输血方案的评分系统[J].中国输血杂志,2017,30(12):1417-1422.[13]任小强.四种评分标准预测创伤患者早期大量输血的对比研究[D].苏州:苏州大学,2014.严重创伤后启动大量输血方案的评估大量输血预测评分

为严重创伤失血患者争取抢救时机缩短入院后大量输血方案的启动时间提升方案启动的准确度，实现血液资源有效利用大量输血预测评分系统仍然需要进一步深入探索研究，从而获得更加简单准确，且可以广泛使用的计算模型，精确输血时机的判断，避免血液资源的浪费。[14]CHOWJH,RICHARDSJE,GALVAGNOSM,etal.Thealgorithmexaminingtheriskofmassivetransfusion(ALERT)scoreaccuratelypredictsmassivetransfusionatthesceneofinjuryandonarrivaltothetraumabay:Aretrospectiveanalysis[J].Shock,2021,56(4):529-536.

严重创伤后启动大量输血方案的凝血监测血常规血小板凝血功能碱缺失血清乳酸浓度

严重创伤患者在体内大量失血后，凝血机制已被破坏。治疗全程对其各项凝血指标进行实时密切监控。为输血方案与止血治疗提供可靠参考依据。碱缺失值与血清乳酸浓度均能够作为评估休克及失血程度的敏感指标。严重创伤后启动大量输血方案的评估全血直接进行血小板聚集功能检测体外模拟缓慢静脉血流，受红细胞的聚集状态、红细胞的刚性、血凝速度，纤维蛋白溶解系统活性高低等多重因素影响，实时反映血液凝固动态变化发现早期凝血功能是否出现异常为严重创伤患者是否需要进行成分输血提供及时准确的参考信息是临床上目前推荐使用的辅助检测手段。血栓弹力图[18]贾媛,白世茹,李如意,等.血小板功能检测的常用方法及容易忽略的影响因素[J].中国心血管杂志,2020,25(2):197-200.[19]谢屹红,戴备军,沈社良.血栓弹力图指导体外循环心脏手术围术期输血对患者出血量、输血量和临床结局的影响[J].中华全科医学,2019,17(5):756-760.

严重创伤大量输血方案的实施

严重创伤大量输血方案的实施输血方案的开展恢复患者血容量维持人体组织灌注与氧供多器官衰竭救治关键及时控制损伤并快速实施输血扩容。

输血方案的开展补充血小板冷成淀胶体液悬浮红细胞晶体液血浆加重凝血功能障碍严重创伤大量输血方案的实施

研究表明，冷沉淀联合其他血液成分输注治疗可有效改善患者凝血功能，正符合上述研究结果。冷沉淀联合其他血液成分输注能够提高严重创伤患者生存可能。新鲜冰冻血浆与红细胞悬液的最佳配比，临床上仍旧存有一定争议。[21]肖成,徐应芳,李江,等.冷沉淀凝血因子的制备及其临床应用研究进展[J].医学综述,2020,26(5):883-887.严重创伤大量输血方案的实施输血方案的开展血浆血小板红细胞1∶1∶1比例输注，有效降低严重创伤患者24h内出血死亡风险。该比例进行输血的严重创伤患者总死亡率及临床指标与其他比例输注并无明显差异。并发症风险有明显提升，且造成大量血液制剂的浪费。输血方案的开展[22]张利,彭涛,朱国标,等.冷沉淀联合其它血液成分应用于大量输血治疗的回顾性分析[J].中国输血杂志,2019,32(5):478-482.严重创伤大量输血方案的实施

输血方案的开展临床仍在进行循证研究根据实时监测指标输血预测评分血液比例进行及时调整避免浪费血液资源得到最佳的输血治疗输血方案的开展1.5<红细胞/新鲜冰冻血浆≤2的比例对于严重创伤患者可能是更为合适的输注区间，在降低死亡风险的同时也不会对血液制品形成不必要的浪费。严重创伤大量输血方案的实施止血药物的应用1.肝脾肾破裂修补或切除（部分）手术2.心脏大血管修补手术、血管移植手术3.颅内出血血肿清除+止血+去骨瓣减压术，静脉窦破裂修补止血术4.四肢血管、颈部血管、肠血管修补+吻合5.断指/断肢再植术大量输血控制出血1.胃肠切除+吻合术，胃肠造瘘术2.胆管吻合+引流术3.膀胱破裂修补+造瘘术4.尿道会师+吻合术5.肺破裂修补+主支气管吻合术6.创面清创术、VSD技术

提高凝血功能

停止持续出血减少血液成分的输注提高输血效果严重创伤大量输血方案的实施止血药物的应用抗纤溶药物钙离子重组活化Ⅶ因子纤维蛋白原浓缩物氨甲环酸凝血酶原复合物这些药物的使用同样具有一定的限制：氨甲环酸仅能在大出血患者出血3h内使用，降低死亡风险。出血时间>3h，氨甲环酸的使用反而会增加死亡风险。严重创伤输血方案的实施PCC是由健康人血浆制备，含有维生素K依赖性凝血因子。PCC主要通过促进凝血酶生成发挥止血作用PCC所含凝血因子的浓度相当于健康人血浆凝血因子浓度的25倍。凝血酶原复合物药理学特征止血作用的方式PCC所含凝血因子浓度预防血栓！重组活化Ⅶ因子作为治疗出血的新型药物，收益与风险目前尚不完全明晰。严重创伤大量输血方案的实施止血药物的应用逆转抗血栓药物直接口服抗凝-FXa抑制剂抗血小板药直接口服抗凝剂-凝血酶抑制剂维生素K拮抗剂欧洲创伤后大出血与凝血病处理指南【第五版】：建议对持续出血患者逆转抗血栓药物的作用（1C）。严重创伤大量输血方案的实施止血药物的应用创伤大出血患者低钙血症发生率高达90%严重低钙血症发生率高达70%。及时补充钙离子。降低严重创伤患者死亡风险，改善预后。严重创伤大量输血方案的实施止血药物的应用

严重创伤大量输血的并发症

严重创伤大量输血的并发症

死亡率高达6%~12%急性非心源性肺水肿

低氧血症急性肺损伤（ALI）确切的发病率目前临床尚不完全明晰。

严重创伤大量输血的并发症立即停止输血0102纠正缺氧：吸氧、机械通气，维持Sa02>90%。肺泡表面活性剂0603肾上腺皮质激素的应用：目前尚存在争议。抗组胺药0504利尿剂尽早进行呼吸支持及药物治疗，减轻肺水肿的同时促进肺泡复张。急性肺损伤

0201免疫性非免疫性供血者与受血者的血型抗原- 抗体不和所致血型不合所产生急性溶血反应免疫球蛋白A抗体介导的过敏性休克反应白细胞抗体所导致的发热性非溶血反应荨麻疹输入抗受者血液输血相关性肺损伤空气栓塞理化因素破坏所导致的溶血反应循环超负荷导致急性充血性心力衰竭血液制品污染引发高热感染性休克及库存血大量输入导致枸缘酸钠中毒急性输血反应严重创伤大量输血的并发症

抗组胺药物并放缓输血速度立即停止输血剩余血样、输血器材、尿样检测分析对症治疗给予抗组胺药物与退热药物轻度反应中重度反应严重创伤大量输血的并发症急性输血反应

严重过敏反应皮质类固醇药物01预防肾功能衰竭等急救处理04经处理后患者于15min后症状有所改善，另换一袋血液进行缓慢输注。02临床症状未见改善或进一步恶化，立即进行循环支持。

03[28]王莉,邹玉,陈文珠,等.血液病患者发生急性输血不良反应的临床表现及输血效果分析[J].中国输血杂志,2021,34(4):354-358.[29]李文娟,赵迪滨.血液病患者的急性输血不良反应表现和输血效果分析[J].当代临床医刊,2022,35(6):36-37.严重创伤大量输血的并发症急性输血反应

严重创伤大量输血的临床实践

严重创伤大量输血的临床实践输血是临床重要治疗手段输血方案及时启动止血药物应用各项凝血功能指标检测血液制剂合理输注均是改善严重创伤患者组织灌注、氧供及凝血功能的有效手段。

大量输血的预测评分仍需要进一步更新。血浆、血小板及红细胞的输注，临床尚未得到最优比例，仍在进行持续性探索。如何科学使用止血药物以减少血液制品的大量输注，减少血液制品的浪费以及降低相关并发症风险是临床重点研究内容。

......严重创伤大量输血的临床实践大量输血的前期准备大量输血的输血策略大量输血的监测和评估严重创伤大量输血的临床实践

大量输血的前期准备CBEADF评估患者的输血需求确定输血策略安排输血前的检查确定输血途径准备输血设备和血液成分建立输血监测系统严重创伤大量输血的临床实践全血自体输血避免输血反应和感染的发生需要提前采集患者的血液并进行保存和处理。自体输血新鲜冰冻血浆、血浆蛋白、红细胞增生素。其他血液成分大量输血策略血小板悬液补充患者凝血因子和血小板，使用需要注意输血反应和感染的发生。血小板悬液红细胞悬液补充患者的氧输送，新鲜冰冻血浆补充患者的凝血因子和血容量。红细胞悬液和新鲜冰冻血浆全血可以同时提供红细胞、白细胞、血小板和凝血因子等成分。严重创伤大量输血的临床实践

2016年《欧洲创伤后严重出血和凝血障碍管理指南》建议对预期需要大量输血救治的患者输注血浆与红细胞之比≥1∶2，证据等级为1B级。大量输血的策略输血血液成分比例（一）近期国外一些研究者推荐输注FFP∶RBC为1∶1(或2)可以提高大量输血患者的存活率。结合国内外大量数据研究，推荐大量输血患者≤72h输注FFP:RBC=1:(1-2)时，死亡率最低

。[14]杨江存.中国部分地区外科大量输注新鲜冰冻血浆与红细胞比例及其死亡率分析[J].中国输血杂志,2012(S1):1.[15]RossaintR.BouillonB.CernyV.etal.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingandcoagulopathyfollowingtrauma:fourthedition[J].CriticalCare,2016,20(1):1-55.严重创伤大量输血的临床实践

大量输血的策略输血血液成分比例（二）Kashuk等在研究133名入院后6h输注红细胞>10U的患者后发现，血浆与红细胞的输注量呈U形曲线关系，证实最佳血浆及红细胞输注比例为1∶3~1∶2

。[16]KashukJ.Postinjurylifethreateningcoagulopathy:is1：1freshfrozenplasma:packedredbloodcellstheanswer?[J].JournalofTrauma&AcuteCareSurgery,2008,65.严重创伤大量输血的临床实践

严重创伤大量输血的研究进展

RBC血浆

血小板（PLT）血液成分输注顺序问题

MTP血浆、PLT用量时，以RBC输入量为参照,按相应比例确定血浆、PLT输入量。一定量的PLT、凝血因子水平是维持正常止血、凝血的基础。在实施出血量比较大的MTP过程中，出血难控制，应考虑优先输注FFP、PLT的问题。低水平的PLT及凝血因子加重出血。［１３］周吉成，胡丽华．非心脏外科围手术期患者血液管理专家共识（２０２２版）［Ｍ］．临床输血与检验，２０２２，２４（５）：５４５⁃５５３［１７］周吉成，胡丽华．产后出血出血患者血液管理的专家共识（２０２２版）［Ｊ］．中国临床新医学杂志，２０２２，１５（１）：１⁃５．启动MTP后血液成分的输入越早越好严重创伤大量输血的研究进展

创伤早期输入高比例FFP、PLT可以改善患者预后的原因.创伤复苏时FFP

:RBC按1:1的比例输入不能使患者受益发现患者输入FFP

:RBC比例并不影响患者住ＩＣＵ时间、住院时间及死亡率。创伤性出血并发创伤性凝血病。新鲜冰冻血浆(FFP）、

RBC输入的比例问题在大出血的血液复苏时，FFP

:RBC按≥1:2输入已经作为PBM的要点被多个协会推荐。［25］周吉成，胡丽华．创伤性出血患者血液管理的专家共识（２０２２版）［Ｊ］．中国临床新医学杂志，２０２２，１５（６）：４６９⁃４７６．［8］MUELLER

M

M，VANREMOORTELH，MEYBOHMP，etal．Pa-tientblood

management：recommendations

form

the

2018

frankfurtconsensus

conferenc［J］.JAMA,2019321(10):983-997．严重创伤大量输血的研究进展PLT∶RBC输入的比例问题早期基于创伤复苏的经验推荐PLT

:RBC输入比例为1:1失血进行血液复苏，采用PLT

:RBC输入比例从1:1到1:5等都有,由Holcomb等主导的多中心随机临床试验说明PLT

:RBC按1:1和

1:2比例输入进行血液复苏同样不影响预后。失血患者进行血液复苏,按哪种PLT

:RBC比例输入比较合适?需要更多临床试验、实践去探讨验证。［18］HOLCOMBJB，JENKINSD，RHEEP，etal．Damage

control

resus⁃citation：directly

addressing

theearly

coagulopathy

of

trauma［J］.JTrauma，

2007，62（2）：307-310.．［1］RIJNHOUTTWH，NOORMANF，BEKA，etal.Massivetransfu-sionin

the

Netherlands［J］．Emerg

Med

J，2020，37（2）：65⁃72．严重创伤大量输血的研究进展

伤后6h内FFP、PLT高比例输入，改善患者预后在创伤的血液复苏过程中，及时提供血液成分可能较血液成分的比例更为重要。早期和较高的PLT∶RBC的输入比例与住院期间死亡率降低之间的关系集中在大量出血患者的前6h。伤后6h内血液复苏特别强调应使用高比例PLT∶RBC、FFP∶RBC，是创伤患者血液复苏的关键。［28］MENESESE，BONEVAD，MCKENNEYM，etal．Ma