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文档简介

基本医疗保险门诊药品保障申报书申报单位（盖章）：申报联系人：联系电话：年月日——-1-—承诺书我公司已知悉《关于开展基本医疗保险门诊药品保障申报工作的通知》的相关规定及申报要求，我公司如实填报申报材料，参与申报工作。我公司郑重承诺如下：1.我公司提交的全部申报材料及相关内容和数据真实准确，合法有效，不存在任何失实申报。2.我公司在参与申报的全过程中将严格遵守贵单位及申报的相关规定，认真开展申报工作。3.无论在任何时候，如经查实我公司在基本医疗保险门诊药品保障申报中提供虚假材料或存在其他不符合申报要求的行为，我公司将依法承担全部法律责任。如因此导致医保基金或其他相关方损失的，我公司将依法承担赔偿责任。同时我公司在5年内不得参与贵单位及相关方任何此类申报工作。4.我公司承诺知悉且同意本承诺书的全部内容，本承诺书对我公司具有法律约束力。承诺方（盖章）年月日门诊特殊慢性病药品申报表企业名称（公章）：法人代表签章：药品基本信息药品通用名国家医保编码药品价格（元）计价单位对应《国家医保药品目录》基本情况药品名称剂型限定支付范围进入目录年份药品类别临床有效性、经济性、安全性等情况给药途径用法用量适应症/功能主治患者年治疗费用（元）门诊特殊慢性病对应病种1.2纳入省级门诊慢特病管理的省份市场同类产品名称同类产品价格与同类产品对比1.临床疗效：2.患者需求：3.治疗费用：安全性：其它需要说明的情况（500字）单列门诊统筹支付药品申报表企业名称（公章）：法人代表签章：药品基本信息药品通用名国家医保编码药品价格（元）计价单位对应《国家医保药品目录》基本情况药品名称剂型限定支付范围进入目录年份药品类别临床有效性、经济性、安全性等情况给药途径用法用量适应症/功能主治患者年治疗费用（元）门诊特殊慢性病对应病种1.2年治疗费用与门诊特殊慢性病年度限额比较纳入省级门诊慢特病管理的省份市场同类产品名称同类产品价格与同类产品对比1.临床疗效：2.患者需求：3.治疗费用：4.安全性：其它需要说明的情况（500字）“双通道”药品申报表企业名称（公章）：法人代表签章：药品基本信息药品通用名国家医保编码药品价格（元）计价单位对应《国家医保药品目录》基本情况药品名称剂型限定支付范围进入目录年份药品类别临床有效性、经济性、安全性等情况给药途径用法用量纳入省级“双通道”管理

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