定点零售药店申请表

定点零售药店申请表申请单位申请时间填写说明一、该表用钢笔、水性笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏填写内容为“×××药店自愿申请成为中区直驻邕单位职工医疗保障定点零售药店，严格执行医疗保障相关的政策、法规，竭诚为参保人员提供购药服务，并接受医疗保障部门的监督和管理；承诺申请材料内容属实，不存在虚假情况，如存在，愿承担一切后果并自愿放弃本次申请及3年内再次申请资格”零售药店名称注册地址法定代表人身份证号法定代表人电话固定电话主要负责人或实际控制人身份证号主要负责人或实际控制人电话单位对外电话联系人联系人电话营业执照（统一社会信用代码）药品经营许可证号经营性质连锁公司□直营□加盟非连锁公司□自营直营□个体□其他陈列区营业面积m2药店经营范围经营药品种数情况处方药品种数非处方药品种数经营药品种数合计年月至年月业务收支情况（至少3个月）药品销售额（元）其他销售额（元）人员构成药学技术人员共人，其中:执业药师人，执业中药师人，从业药师人，从业中药师人，其他药学人员人。医保专（兼）职管理人员共人其他人员共人合计共人对公账户开户行名称户名账号是否在注册地址正式经营至少3个月□是□否是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内□是□否是否至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内□是□否是否严格按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识□是□否是否具备符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度□是□否是否具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接□是□否信息系统是否具备经营品种管理功能并能真实记录“进、销、存”等情况□是□否是否严格执行市场监管局核准的经营范围，对医保支付范围外的商品，是否在经营场所设置非医疗保险服务专区和非医疗保险收费系统□是□否是否存在以下情形：未依法履行行政处罚责任的；以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的□是□否法定代表人、主要负责人或实际控制人是否曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年□是□否法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单□是□否零售药店陈列区营业面积是否达到80平方米及以上□是□否零售药店医疗保障服务专区占用面积是否达零售药店陈列区营业面积60%以上□是□否申请内容（申请单位印章）法定代表人（主要负责人）签字年月日与医疗保障政策对应的内部管理制度请根据零售药店实际情况制定，内部管理制度应至少包含以下五个方面及各要素内容：一、医保药品管理制度：（一）药品质量、储存、特殊药品管理规定；（二）药品进销存管理规定；（三）医保药品目录及价格管理规定；（四）医保药品分类分区管理规定。二、财务制度：（一）医保基金结算银行账户管理规定；（二）票据管理规定；（三）医保基金收支核算规定。三、医保人员管理制度：（一）医保管理架构及人员管理规定；（二）医保人员工作职责及工作内容；（三）医保人员业务培训及管理规定。四、统计信息管理制度：（一）统计信息质量管理规定；（二）统计信息设备管理规定；（三）统计信息数据管理规定；（四）统计信息报送管理规定。五、医保费用结算制度：（一）医保政策宣传及服务管理规定；（二）医保购药、结算管理规定及流程；（三）医保投诉监督及退费管理规定；（四）医保结算数据及凭证管理规定。与医保有关的信息系统相关材料请根据零售药店实际情况提供所配备的联网结算硬件配置、进销存管理软件、费用结算软件部署环境及软件合规、使用情况说明。纳入定点后使用医疗保障基金预测性分析报告请根据零售药店实际情况制定，分析报告应至少包含以下四个部分内容：一、零售药店基本情况；二、近3个月运营状况：销售商品（含药品、医疗器械、保健食品、消毒用品等）总量及总费用情况；三、预测分析纳入定点后医保基金使用情况；四、医保基金安全风险防范预案及措施。零售药店人员花名册零售药店名称（盖章）：序号姓名性别身份证号执业药师资格证编号药学技术人员资格注册在本机构执业时间是否是医保专（兼）职管理人员联系电话12345678零售药店医疗保障定点评估表零售药店名称（盖章）：评估时间：评分项目序号评估指标分值评估标准得分备注一、信息建设46分基础信息1*零售药店基础信息6现场查看营业地址是否与申请材料一致；营业执照、药品经营许可证是否在有效期内；经营范围与营业执照、药品经营许可证是否一致；法定代表人、企业负责人证件信息是否与申请材料一致；与现场检查情况相符得6分，一项及以上不满足不得分。2*药师配备情况8配备符合药品经营范围要求的药师，药师基本信息（姓名、性别、出生日期、有效证件类型、有效证件号码、执业范围、执业证书编码、资格证书编码、执业注册地、在该零售药店开始执业时间等）完整准确，并签订1年以上劳动合同且在劳动合同期内得8分，一项及以上不满足不得分。3*药品基本信息6药品基本信息（药店端药品编码、名称、剂型、剂量、国药准字、生产厂家、包装单位等）完整准确得6分,每缺一项扣2分，如信息存在真实性问题此项不得分。8进销存信息：进销存实行电脑管理，现场抽取5-10个药品检查采购、销售及库存的明细情况，实行电脑管理且进销存台账准确的得8分，一项及以上不满足不得分。硬件配置4PC配置2数量≥2;CPU主频≥2.0GHZ；内存≥4GB；硬盘空间≥250GB；空闲COM口数量≥1；空闲USB口数量≥4；Windows版本≥Win7;安装杀毒软件和防火墙；全部符合的得2分，一项及以上不满足不得分。5打印机配置2针式打印机数量≥1,得2分。结算信息6费用明细6向购药人员提供购药票据、打印药品费用清单、查询服务得6分。一项及以上不满足不得分。7处方规范10有电子处方存储或处方登记本，处方信息录入（医嘱分类、医嘱内容、药物名称、剂型、规格、数量、用药方法、诊断）完整准确与销售一致，处方药销售经药师审核调剂得10分，每缺一项扣2分，两项及以上不满足不得分。二、服务能力34分功能区域8*经营面积达到标准10结合递交的材料进行实地测量陈列区营业面积是否达到80平方米及以上，达到要求的得10分。9商品分区摆放8医保支付范围内物品与非医保支付范围的物品分区摆放设明显标识，设置非医保收费系统，且医疗保险服务专区占用面积应当达零售药店经营面积60%以上。得8分。购药服务10药品明码标价销售4所有药品均标价销售得4分，有一种药品未明码标价扣2分，两种及以上药品未明码标价不得分。11配套从业人员7设有咨询服务台得1分；除药师外，安排有医药商品购销员为参保人员提供咨询服务，指导顾客安全、合理用药得2分；有专人负责保障费用结算的得2分；除药师外，其余药店从业人员应签订1年以上劳动合同且在劳动合同期内得2分。12监督管理3明示服务公约，公布监督电话和设置意见簿得3分，每缺一项扣1分。三、基础管理20分制度建设12建立药品管理制度3建立药品质量、存储管理、特殊药品管理、药品进销存登记、台账、信息管理等相关制度，制度完善并有相关纸质文件存档得1.5分，制度上墙得0.5分；提供购销存台账、盘点表得1分。13建立财务管理制度3建立结算账户、票据管理、医保基金收支核算等相关财务制度，制度完善并有相关纸质文件存档得1.5分，制度上墙得0.5分；开立一个基本存款户（连锁药店总公司或分公司开立基本存款户均可），以账户转账支付方式结算各项商品购置款项得1分。14建立医保人员管理制度3建立医保管理架构及人员管理、医保人员工作职责、医保人员业务培训及管理制度，严格遵守医保各项规定制度，制度完善并有相关纸质文件存档得1.5分，制度上墙得0.5分；现场对制度提问考核通过得1分。15建立统计信息管理制度3建立统计信息质量、设备、数据、信息报送管理规定，确保医保数据信息的准确和计算机网络正常运行，能按要求统计销售信息得3分。16建立医保费用结算制度3建立医保政策宣传及服务管理规定；医保购药、结算管理规定及流程；医保投诉监督及退费管理规定；医保结