医院培训课件：《产科病历书写规范》

产科病历书写规范

病历文书重要性病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。1、教学科研、管理提供科学依据；2、医保支付的凭据；3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；病历书写总体要求

客观、真实、准确、及时、完整、规范

住院病历内容

住院病历内容包括住院病案首页、出院记录、出院前沟通、入院记录、病程记录（产前/术前）、待产记录、术前小结、手术前沟通、手术同意书、手术记录/产时记录、产程图、麻醉相关记录、病程记录（术后/产后）、会诊记录、各种同意书/沟通单/审批单、各种辅助检查单、医嘱单、体温单。出院记录

于出院后24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。出院诊断包括主要诊断和其他诊断

要求：出院诊断依据充分、诊断明确、全面。住院期间诊断治疗方案合理、符合诊疗规范要求。大多数医务人员只写了主要诊断而忽略了其他诊断，特别是那些做了检查报告了的诊断如高脂血症、肾功能不全等。最好是把所有发现的诊断按主次都罗列在病历上，对于那些确实有问题而不能明确的诊断需要打问号并在病程记录和出院医嘱中写明下一步处理意见。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，简明扼要，不超过20字，要将主要的症状和体征描述全面，能导出第一诊断。原则上不用病名代替（肿瘤等除外）。现病史是对发病后诊疗经过，治疗用药等情况的具体描述。现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、起病缓急、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。发病以来的检查，诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名，诊断和手术名称需加以双引号以示区别。产科现病史的要求

1、临产症状：腹痛开始时间，破水时间，羊水性状，羊水量，是否见红。2、末次月经日期，推算预产期，早孕及胎动开始日期。3、孕前、孕早期有无病毒感染，有无长期服用药物，有无接触放射性或其他有害物质，有无烟酒嗜好。产科现病史的要求

4、孕期有无先兆流产、先兆早产，胎儿染色体非整倍体筛查和中孕超声结构筛查处理情况，以及其他病情及诊治经过。5、围产期保健，高危因素如头痛、头昏胸闷心悸、高血压、胎位异常、皮肤瘙痒等病情及诊治经过。既往史既往史是对既往健康状况的描述，如既往患何病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述要详细。例如糖尿病、血液病，过敏史、手术史、用药史及预防接种史。个人史

月经、婚姻及生育史，包括近亲结婚、足月、早产、流产（人工、自然），有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿等。家族史

有无遗传性疾病家族史有无遗传性疾病史体格检查要求:（1）体检结果要全面，要与初步诊断一致。（2）体格检查描述必须客观、真实、准确，项目齐全，填写完整，正确。与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。专科检查情况全面，正确（限有专科要求的病历）。产科一般体格检查神志、面容、身高、体重、体态、血压、水肿、甲状腺、乳房，心、肺、肝有无异常、脊柱及下肢有无畸形。产科检查：宫高、腹围、估计胎儿大小

先露情况、胎方位、胎心位置、胎心率骨盆测量：髂前上棘间径、髂棘间径、骶耻外径、坐骨结节间径

阴道检查：先露位置、宫颈质地、宫颈位置、宫颈容受、宫口开大、胎膜破否、Bishop评分辅助检查要求：

记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称。院内、院外、产检检查次数。

初步诊断必须全面，合理，避免遗漏，诊断疾病名称规范，主次排列有序；初步诊断必须要有依据。

诊断顺序1、第？胎，第？产（Ｇ？Ｐ？）孕周，待产（临产、已产）胎方位；如：孕1产0孕39+3周待产枕左前

2、妊娠并发症（不止一项时由重至轻排列）

3、妊娠合并内外科疾病6、其他诊断如出现严重妊娠并发症而导致入院的病理产科情况时，应将妊娠并发症作为入院/出院中的主要诊断（第一诊断）诊断依据:涉及到每一个诊断的依据都必须罗列鉴别诊断：鉴别诊断至少2个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析诊疗计划：要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统入院沟通产时产程图

应认真及时记录产时产程图。产时记录从规则宫缩开始至产后2小时，主要记录产程进展情况、破膜时间、羊水情况、分娩方式、胎儿出生时间、性别、出生体重、出生情况、胎盘娩出情况、产时出血量和处理、产道情况、

产后观察情况等新生儿出生记录

新生儿产时状况，Apgar评分，婴儿性别、身长、体重，有无畸形，体格检查情况，身份识别记录（婴儿右足印，产妇左拇指印）。

在以往相关检查中发现手术记录、护理记录与麻醉记录单上在新生儿出生时间、体重、产妇尿量、补液量以及出血量等数据有不符之处，希望要统一。

上级医师查房记录要求：1、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成；要写明查房医师的姓名和专业技术职务。2、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；要有补充的病史和体征。

3、诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施。4、上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。5、格式要统一规范。如：今日***主治（副主任医师或主任医师医师）查房，患者自觉************，查体**********，既往史，辅检结果。***查房后，考虑诊断为*******诊断依据1、*********；2********；3*********，应与*****相鉴别，并提出具体意见（明确排除或需做哪些检查予以鉴诊，并要在以后予以实施），治疗上应给予*************等。日常病程记录病程记录按照要求及时书写。（病危随时记录，至少每天一次；病重至少每2天一次，病情稳定后至少每3天一次。原则上有医嘱就要有记录；特别是有重要医嘱时必须有记录）日常病程记录要求：1、必须按照要求的时限及时书写病程记录；2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见；3、病情变化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查结果，要有分析和处理意见；4、病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人员单独签名。5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。

6、

对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名及专业技术职务，讨论意见等。主持人审阅并签名。会诊记录要求：1、如进行会诊，必须填写会诊申请单、会诊意见单；2、会诊意见必须在病程中体现；3、记录会诊意见的执行情况和效果要在病程中记录。

三级医师查房要求：

根据科室现有人员的职称结构，能体现三级查房的体现三级，不能体现三级的，最低体现二级。标识与查房医师的职称相一致。

病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录，且手术前一天要有病程记录。术前小结术前小结是经管医师对手术术前患者病情所做的总结。包括简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项，手术者术前查看患者后签名。

术前讨论术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的手术及新开展的手术，对拟实施手术方式或术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。

由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。

内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉及术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。发言者应围绕对手术指征、手术方案和麻醉方式的选择、术中可能出现的困难和危险以及应急措施。杜绝出现“同意上述意见”等词。记录者签名，主持人审阅并签名。手术安全核查记录单要记录齐全。

手术内容必须详细具体，特别是操作部位。特别强调注意手术分级管理制度的落实。

手术记录手术记录于手术者（一助书写的手术记录应有手术者冠签）在术后24小时完成，内容包括一般项目，手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过术中出现的情况及处理，术中出血，标本等情况。

术后首次病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过，术后处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。

术后连续3天，每天至少一次病程记录，术后3天内应有手术者查看患者的记录。抢救记录要求：1、下发病危通知书的病人，必须书写抢救记录；2、抢救记录应及时书写，抢救结束后6小时内完成；3、凡是危重症抢救病历必须认真书写，详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称；4、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数；5、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱；6、抢救过程中，如患者或家属不同意医务人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中要详细记录，要有患者或家属签字证明；7、要有指导医师的签名。手术风险评估及手术安全核查记录要求：1、一般项目要填写齐全；（不得空项）2、手术医师、麻醉医师、巡回护士应及时进行评估和安全核查并及时签字；3、手术病例要有手术安全核查记录单。各种知情告知、沟通单要求：1、病人入院后必须有病情告知及治疗方案的知情同意书，手术、麻醉、输血、有创诊疗操作（应向患者及家属交代情况和注意事项）及特殊检查治疗应有知情同意并签字，记录按规范书写。2、使用自费项目应有患者签署的知情同意书。3、选择或放弃抢救措施应有近亲属签署意见并签名。4、入院、术前、出院前均需沟通；特殊疾病及风险需及时沟通；选择治疗方案或更改治疗方案时要有沟通单；遇到特殊情况随时沟通5、由其他人签署知情同意书的，应有患者签署的授权委托书6、涉及患者隐私和保密性医疗措施（或患者家属要求保密），需向家属说明情况并最好要求家属签名。手术同