2022年脓毒血症的指南解读VIP

尿源性脓毒血症指南解读课题目的：1.粤东地区属于山区地貌，水质较硬，矿物质含量较高；2.室外工作人群居多，劳作时间较长，生理需要量水分补足；3.饮食结构相对不均衡；4.民众就医意识普遍不高；5.医源性损伤逐步增多。结石形成的“内忧外患”内忧：生理解剖，补水量、饮食结构以及

基础疾病外患：水质，工作环境，医疗资源易感因素年龄、性别糖尿病免疫低下接受化疗或皮质激素使用免疫抑制剂（移植患者）局部因素：结石梗阻先天性尿路疾病神经原性膀胱侵入性的检查或操作定义A诊断B治疗C总结D脓毒血症sepsis脓毒血症定义演变

尿脓毒血症定义

尿脓毒血症即由尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。然而由于SIRS的诊断标准过于宽泛且缺乏特异性，在最新的脓毒血症诊断标准（Sepsis-3）中，SIRS的概念已不再使用。脓毒血症最新定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍尿脓毒血症发病率

根据国家多中心调查数据，脓毒血症的发病率逐年上升，每年升高8.7%脓毒血症的发病率逐年上升，死亡率可高达20%～40%。目前尽管由真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升，且革兰阳性菌所致的脓毒血症明显增多，但尿脓毒血症的主要致病菌仍然是革兰阴性菌。其中，大肠埃希菌（E.coli）是最主要的致病菌，并且超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）阳性大肠埃希菌的比例不断升高，这对临床实践中抗菌药物的使用提出了新的挑战。个人观察：起源于尿路的感染以大肠杆菌为主，起源于血源性感染以肺炎克雷伯杆菌为主。

脓毒血症新定义（sepsis3.0）

☆

脓毒血症是宿主对感染的反应失调

☆

产生危及生命的器官功能损害

旧定义☆SIRS可能仅仅反映适当的宿主反映，而不是失调反应☆病理机制为感染及其伴随的炎症反应新定义☆强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险☆脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂诊断

SOFA：序贯性器官衰竭评估诊断

对于可疑尿源性脓毒血症或者脓毒性休克患者只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在内的微生物培养，包括应用抗生素前的尿常规、中段尿培养，发热期前预计寒战高热时的多点血培养SOFA评分

尿脓毒血症筛查快速SOFA（qSOFA）脓毒血症筛查快速SOFA（qSOFA）体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或不成熟白细胞＞10%

以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。SIRS（全身炎症反应综合征）的诊断标准围术期尿脓毒血症筛查快速SOFA（qSOFA）目前泌尿系统结石手术中腔内碎石手术的数量明显增加，尿脓毒血症及尿源性感染性休克的患者也不断增多。针对腔内碎石术后感染性休克，降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）在诊断、评估及预测转归方面有一定的价值，但对腔内碎石术后感染性休克的早期预警价值不大。有研究表明腔内碎石术后2小时血白细胞降至2.85×10°/L时，其预测感染性休克的敏感性95.9%，诊断特异性92.7%。建议腔内碎石术后2小时常规检测血常规，关注血白细胞下降。脓毒症休克？顽固性低血压持续使用血管升压药维持平均动脉压≥65mmHg以上

血乳酸升高

是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率符合这一标准临床死亡率超过40%三个变量临床常选择的实验室血清学指标？WBC内毒素IL-6、IL-10TNF其中2019年指南，将PCT提至重要高度☆建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断，2B☆建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标，2CPCTCRPPCT与感染的为重程度正相关

＜0.05ng/ml

0.05-0.5ng/ml

0.5-2ng/ml

2-10ng/ml可能为脓毒血症，具有高度器官功能障碍风险，建议每日复查PCT，如持续高水平＞4天，需换治疗方案中度SIRS，可能为感染，或创伤、手术、休克等，如为感染，建议6-24h内复查PCT无或轻度SIRS，可能为局部感染，建议查找感染或其他导致PCT升高原因正常≥10ng/ml几乎为严重细菌脓毒症，有高死亡率

治疗

☆EGDT（早期目标导向治疗）☆SSC推荐的集束化治疗意见

☆何为EGDT？☆何为集束化治疗？

E要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管容量G1.MAP＞65mmHg2.CVP：8-12mmHg3.尿量＞0.5ml/kg/h4.ScvO2≥0.70或0.65D在血流动力学检测下指导液体复苏血流动力学手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测T包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携带能力的措施。液体复苏时应注意晶体液体恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白集束化治疗

黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养、尿培养予以广谱抗生素（高级抗生素）低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏

白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药（去甲肾上腺素，多巴酚丁胺）脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP和ScvO2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸如何液体复苏？何时补？1

补多少？2

如何补液？3

补液终点？4

对于休克，补液是关键液体复苏何时补？1.脓毒血症和脓毒症休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内灌注至少30ml/kg的晶体液补多少？3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步液体使用4.如果临床检查无法得出明确诊断，推荐进一步的血流动力学评估（如心功能评价）以判断休克的类型5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性补液终点？6.对需要使用血管活性药物的脓毒血症患者，推荐初始的目标平均动脉压65mmHg7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对策类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平如何判断补液不多不少？及早发现液体超负荷1主诉（胸闷+气促）查体（湿罗音）23

4

被动抬腿实验PLR床边胸片/彩超液体复苏是一种理念，而不是强制目标！

EGDT让我们关心什么？CVP8-12cmH20

MAP≥65mmHg

尿量＞0.5ml/kg.h

ScvO2＞70%氧供/氧耗组织灌溉泵功能右心前负荷液体复苏液体如何选择？晶体液☆葡萄糖☆电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液胶体液☆人工白蛋白☆人工胶体：明胶、低右血/成分血☆全血☆红细胞☆血浆液体复苏液体如何选择？1.推荐进行补液实验，如果血流动力学指标持续改善，则继续输注液体2.对于脓毒血症及休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液3.对于脓毒症或者脓毒症休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏4.在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量晶体液时，建议可以加用白蛋白5.对于脓毒血症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充6.对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶血制品如何应用？建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb＜70g/l时输注红细胞，使Hb维持在70-90g/l1对于脓毒血症相关的贫血，不推荐使用催促红细胞生成素23

4

在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常对于血小板计数＜10u/l而无明显出血征象，或者＜20u/l而存在出血高风险，建议预防性输注血小板，对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要≥50u/l缩血管药物如何应用？推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP≥65mmHg1可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到MAP23

对所有需要应用缩血管药物的患者，建议条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压正兴肌力药物如何应用？在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注建议使用去甲肾上腺素

糖皮质激素如何应用？对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药物能够恢复血流动力学稳定，不建议静脉使用氢化可的松如果无法到达血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为200mg/d

碳酸氢钠如何应用？对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果pH≥7.15不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量

免疫球蛋白是否能用？对于脓毒血症或脓毒症休克患者在晶体液补足情况下可适当静脉使用免疫球蛋白

机械通气合并ARDS需机械通气

镇静与镇痛药物？对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标

如何抗感染治疗？在识别脓毒症或者脓毒症休克后，推荐在1h内尽快静脉给予足量高级别抗生素1对于脓毒症或脓毒症休克，推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或病毒234

推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，需要缩小经验性抗生素治疗范围对于非感染原因引起的严重炎症状态，不推荐持续的全身预防性抗生素营养支持治疗？在能够接受肠内营养的情况下，反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养，应该早期启动肠内营养1如果在早期肠内营养不耐受，推荐在最初7d内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养，反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养234

如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉滴注葡萄糖建议早期可以采用滋养性/低热量肠内营养或者足量的肠内营养，如果早期启动，则应根据患者耐受性，逐步增加肠内营养的量深静脉血栓的预防建议在无禁忌的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓预防1如果没有使用低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素234

建议尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE当存在药物的禁忌症时，建议使用机械性VTE预防策略如何血糖管理？伴有高血糖的严重脓毒症患者，应该控制血糖≤10mmol/l，

并建议采用规范化血糖管理方案

建议脓毒症/休克或者每1-2h监测血糖一次，直至血糖和胰岛素用量稳定后每4h监测一次尿源性脓毒血症治疗策略一：早期复苏早期目标指导性治疗（EGDT）仍然是治疗严重脓毒血症、感染性休克的标准治疗方法1

严重脓毒血症患者初期液体复苏应补充晶体液为主，对脓毒血症导致组织灌注不足患者，早期液体冲击疗法应至少按30ml/kg的剂量输注晶体液。23

在最初的6小时内，早期复苏的目标应该为以下几点。尿源性脓毒血症治疗策略二：尽早抗菌治疗一旦怀疑尿脓毒血症，应在1小时内立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗1

应选择广谱能够覆盖所有可能病原体，同时根据药敏结果做相应调整因为每延迟1小时给予抗菌药物会使生存率平均降低7.6%。23

针对腔内碎石术后尿脓毒血症的患者，依据术后2小时内血白细胞计数的即刻干预（包括早期液体复苏及敏感抗菌药物治疗）可以逆转上尿路腔内碎石术致感染性休克的发病过程，改善预后。抗菌药物的选择：三代起步

抗菌药物的选择：优选亚胺培南

尿源性脓毒血症治疗策略三：迅速控制感染源泌尿系统的梗阻是最常见的感染源。1

对于泌尿系统梗阻应予以解除，并尽可能将体内异物取出。（如长期留置的导尿管或泌尿系统结石）23

解除梗阻首先采取微创治疗手段（如置