早读做好脊柱退变性神经根疼痛的用药这篇文章必读

早读做好脊柱退变性神经根疼痛的用药，这篇文章必读！脊柱退变性神经根疼痛是一种因神经根受外界因素侵袭而损伤，致脊神经支配区域以疼痛为主要表现的疾病，其发病机制主要与机械性因素（如压迫、畸形等）、炎症化学性刺激、自身免疫反应、神经根粘连及中枢周围敏化等有关，其中机械压迫、炎症化学性刺激是重要致痛机制。脊柱退变性神经根疼痛以颈、腰、背、四肢痛最为多见，常见疾病有椎间盘突出、小关节和钩椎关节肥大、椎管狭窄、黄韧带肥厚等，按部位可分为神经根型颈椎病、神经根型胸椎病及神经根型腰骶椎疾病。脊柱退变性神经根疼痛的临床表现因受累的单个或多个神经根水平而不同。轻度症状只有神经根疼痛、节段性感觉功能障碍；中度在疼痛、感觉功能障碍基础上，可伴随非进展性节段性运动无力和/或反射改变；重度在上述基础上有明显、日趋加重的运动障碍。此外，颈椎退变性神经根疼痛性质多为酸痛、胀痛，偶可为针刺样、烧灼样或刀割样疼痛。腰椎、骶部退变性神经根疼痛在腹压增大时（咳嗽、排便等）可加重。脊柱退变性神经根疼痛治疗药物主要有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物、肌肉松弛药物、抗惊厥药物、脱水剂、糖皮质激素等，作用机制不同的药物可联用。非甾体类抗炎药物（NSAIDs）脊柱退变性神经根疼痛多数情况下以炎性痛为主要类型，首先考虑选用NSAIDs，其可镇痛、抗炎、解热、抗风湿、消肿，并可缓解局部骨赘刺激引起的炎症症状，包括非选择性NSAIDs（如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬酯等）与选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、艾瑞昔布、帕瑞昔布、依托考昔等）。非选择性NSAIDs通过同时抑制COX（环氧合酶）-1和COX-2而发挥作用，大部分非选择性NSAIDs不宜透过血脑屏障，难以直接抑制痛觉中枢敏化。氟比洛芬酯可透过血脑屏障，发挥中枢镇痛作用，并抑制中枢及外周痛觉敏化。选择性COX-2抑制剂通过选择性抑制COX-2而发挥作用，可透过血脑屏障，并有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈。胃肠道反应风险高者口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂。NSAIDs有剂量封顶效应，不宜超量使用；一种NSAIDs效果不佳时，可考虑更换为另一种NSAIDs；药物血浆蛋白结合率高，不推荐两种NSAIDs联用。注意事项：NSAIDs可引起胃肠道反应、血小板功能抑制与出血时间增加、心血管风险增加、肾损伤（如水钠潴留、肾功能不全、肾衰竭）、肝损伤等。选择性COX-2抑制剂不良反应比非选择性NSAIDs降低。胃肠道反应风险高者使用口服非选择性NSAIDs，建议联合质子泵抑制剂（PPI）。NSAIDs禁用于近期接受冠状动脉旁路移植术者；慎用于有脑卒中和脑缺血发作史者。非选择性NSAIDs洛索洛芬与喹诺酮类抗菌药物如依诺沙星等合用，有时会引起痉挛；氟比洛芬酯与喹诺酮类抗菌药物如氟哌酸、洛美沙星、诺氟沙星和依诺沙星等合用，能增强喹诺酮类药物抑制γ-氨基丁酸释放的作用，可能引起抽搐。正接受华法林或其他抗凝血药物治疗时，使用选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布后发生出血的风险增加；帕瑞昔布与环孢素、他克莫司合用，可增强后者的肾毒性，应监测肾功能。阿片类药物中重度疼痛在其他药物效果不佳时，可考虑使用阿片类药物，如强阿片类药物（包括吗啡、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、氢吗啡酮等）、弱阿片类药物（包括可待因、双氢可待因、曲马多等），其可镇痛，可改善烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏。此外，曲马多为弱的μ阿片受体激动剂，并可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，可镇痛、抗抑郁和焦虑症状，能显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。注意事项：可引起便秘、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、谵妄、认知功能障碍、呼吸抑制等，呼吸抑制是最严重的不良反应，长期使用可能成瘾。便秘是最常见且不可耐受的不良反应，通常会持续发生于治疗全过程；恶心、呕吐一般发生于使用初期，症状多在1-2周内缓解；皮肤瘙痒主要出现在使用初期，短期一般可耐受；使用的最初几天内可能出现头晕、嗜睡或过度镇静等，一般1周左右症状自行消失。曲马多不宜与5-羟色胺药物（包括SNRIs）合用，以避免5-羟色胺综合征风险。肌肉松弛药物伴有反应性肌肉痉挛者，可使用肌肉松弛药物，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等，其能缓解骨骼肌痉挛及骨骼肌的紧张、改善血液循环、减轻疼痛、改善睡眠，适于肢体挛缩、肌肉紧张者。氯唑沙宗可缓解骨骼肌痉挛所致疼痛，并增加受累肌肉的灵活性，但对正常肌肉无松弛作用。氟吡汀是一种新型非阿片类止痛药物，为选择性神经元钾通道开放剂，有止痛、松弛肌肉和保护神经的作用。替扎尼定是α2受体激动剂，可改善因肌肉紧张导致的疼痛，并有一定的镇静及降压作用。注意事项：氯唑沙宗可引起消化道反应、镇静、头晕、抗胆碱反应等，慎用于肝肾功能损害者。氟吡汀可引起肝损害。替扎尼定可引起嗜睡/镇静、胃肠道反应、头晕、低血压、肝肾损害等，禁用于联用强效CYP1A2抑制剂如氟伏沙明、环丙沙星者。抗惊厥药物伴有明显的神经病理性疼痛时，可使用抗惊厥类药物，如加巴喷丁、普瑞巴林等，其可镇痛，并抑制痛觉过敏和中枢敏化，能改善放电样疼痛或电击样疼痛、撕裂痛、烧灼痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛等，也可改善睡眠和情感障碍。注意事项：常见嗜睡、头晕等。禁用于严重心衰者，因可引起周围性水肿。加巴喷丁禁用于急性胰腺炎者。脱水剂考虑存在神经水肿时可使用脱水剂，如甘露醇等。甘露醇为渗透性利尿剂或脱水剂，主要是利用渗透梯度，促使神经元内的水进入血管内，而收缩血管，减少脑血管容量，并提高肾小管液的渗透压而减少水的重吸收和增加尿量。注意事项：甘露醇可引起水电解质紊乱、血浆渗透压过高、颅内压反跳、急性肾功能障碍、渗透性肾病、高血糖性高渗状态、再出血等。禁用或慎用于急性肺水肿或严重肺瘀血者、充血性心力衰竭者、合并肾功能损害或潜在性肾病者、急性肾小管坏死的无尿者、严重失水者、低血压状态者及高容量负荷者。甘露醇与万古霉素联用时，可加速其在肾脏的排泄，引起血药浓度降低；与洋地黄联用，可增加其毒性，与低钾血症有关；与卡那霉素联用，可增加对第VIII对脑神经的破坏而引起耳聋。糖皮质激素脊柱退变性神经根疼痛可短期使用糖皮质激素，神经阻滞推荐地塞米松棕榈酸酯、甲泼尼龙等，其可抗炎、镇痛、消肿，其镇痛效果与NSAIDs相似，但其抗炎作用比NSAIDs疗效好，并能改善局部血液循环、松弛痉挛或挛缩的肌肉、改善关节功能、减轻滑膜与关节囊的充血水肿、减少渗出、减轻积液等。《脊柱退变性神经根疼痛治疗专家共识》（2019年）中指出，临床治疗脊柱退变性神经根疼痛的阻滞手段主要为硬膜外注射治疗，包括经椎间孔、经椎板间及经骶管硬膜外注射，通过将糖皮质激素注射至神经根附近而起消炎镇痛作用。经骶管硬膜外注射药物可用于缓解腰椎退变性神经根疼痛。对短期内缓解颈腰椎退变性根性痛，改善躯体功能和生活质量有良好的效果，可作为药物治疗效果不佳时的选择之一。为提高治疗的精准性和安全性，推荐在影像引导下经椎间孔及经椎板间硬膜外注射治疗。《脊柱退变性神经根疼痛治疗专家共识》（2019年）中推荐药物：阻滞药物选择以糖皮质激素与局部麻醉药物为主，糖皮质激素推荐地塞米松棕榈酸酯等，常规局麻药物配合糖皮质激素，经椎间孔及经椎板间硬膜外注射治疗均能达良好的治疗效果，但颈段的椎板间硬膜外穿刺风险较高，实施时需权衡治疗获益与手术风险。常用配伍及疗程：①颈胸段硬膜外腔及选择性颈、胸神经根阻滞：配伍：0.5%利多卡因或0.15%罗哌卡因+地塞米松棕榈酸酯1ml或甲泼尼龙40-80mg；容量：2-6ml；疗程：1次/2-4周，不超过3次。②腰段硬膜外腔及选择性腰神经根阻滞：配伍：0.5%利多卡因或0.2%罗哌卡因+地塞米松棕榈酸酯1ml或复方倍他米松1ml；容量：2-10ml；疗程：1次/2-4周，不超过3次。③骶管注射：配伍：0.5%利多卡因或0.1%罗哌卡因+地塞米松棕榈酸酯1ml或复方倍他米松lml；容量：10-30ml；疗程：1次/2-4周，不超过3次。注意事项：禁用于全身真菌感染、注射部位感染、活动期结核者等。慎用于活动期消化性溃疡、严重的精神疾病、严重的高血压与血糖控制不佳、皮质醇增多症者等。参考文献：1脊柱退变性神经根疼痛治疗专家共识[J].中华医学杂志,2019,99(15):1133-11352中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,2019,34(3):283-2863老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)[J].中华老年医学杂志,2019,38(5):500-5044慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-8865老年慢性非癌痛药物治疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(5):321-3236骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志,2021,13(7):32-407临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会2019年1月31日发布）8江苏省成人癌症疼痛诊疗规范（2020年版）[J].中国肿瘤临床,2020,47(7):325-3299成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):1-510成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2017,33(9):911-91611北京市癌症疼痛管理规范（2017年版）[J].中国疼痛医学杂志,2017,23(12):881-88912阿片类药物不良反应中医诊疗专家共识[J].中国肿瘤临床,2019,46(7):321-32313镇痛药物不良反应专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2021,8(2):139-14114肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2020,13(1):9-1515中国急慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(12):1134-113716张秀双等.氟吡汀在疼痛治疗中的应用[J].中国临床药理学与治疗学,2012,17(1):112-11417周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2020,26(5):321-32518神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-70819糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(8):561-56520带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学