医院培训课件：《小儿全身麻醉机械通气策略》

小儿全身麻醉机械通气策略

婴幼儿—迅速去氧和新生儿氧需求接近7-9ml/kg/min，远高于成人

3ml/kg/min。新生儿心排量为180-240ml/kg/min，是成人的2-3倍。与成人相比，婴幼儿公斤体重的分钟通气量较高，功能残气量较低。新生儿肺的闭合容量高，相当于自身正常潮气量的低值。动脉导管未闭或卵圆孔未闭等解剖学分流可能增加婴幼儿的肺内分流并可能增加肺动脉压（如缺氧，通气不足，气道压力过高等情况下）膈肌是主要的呼吸肌。新生儿膈肌1型（维持吸气力量）肌纤维只占成人一半，因此容易疲劳。胸腔负压时胸廓容易塌陷。由于平时分钟通气量都很高，在应急时增加分钟通气量有限。小儿呼吸生理<1600g和孕产龄<35周

，高氧会导致视网膜病和肺不典型增生。甚至孕产龄<44周都有一定危险。孕产龄<60周

，全麻术后可能发生呼吸暂停。术后24小时内应该有监护。小儿呼吸生理常见问题？为什么？小儿控制通气模式的选择？压力控制模式与容量控制模式优缺点？通气模式新进展？小儿控制通气跨肺压=肺内压-胸腔内压elastance=Dpressure/DvolumevolumetransairwaypressuretransthoracicpressuretransrespiratorypressureLungMechanicsresistance=Dpressure/DflowflowEquationofMotionventilationpressure(todelivertidalvolume)=elasticpressure(toinflatelungsandchestwall)+resistivepressure(tomakeairflowthroughtheairways)P=RxV+ExVP=Presistive+Pelastance

COMPLIANCE

=

Volume/

PressureIfvolumeisset,pressurevaries…..ifpressureisset,volumevaries

压力控制通气预设吸气压力预设呼吸频率预设吸呼比顺应性决定潮气量PawFlowtimetimesetPinsp吸气时间:呼气时间(I:E比)自主呼吸1:2如果呼气时间过短，会导致auto-PEEP.术中根据病人情况调整压力控制通气模式容量控制通气预设潮气量预设呼吸频率预设吸呼比预设最高压力限制顺应性决定气道压力DeliveredTidalVolumePawFlowtimetime容量控制通气模式InspirationExpiration012000123-30200212000123-302002InspirationExpirationVolume/FlowControlPressureControlTime(s)Time(s)PawPawPressureVolumeFlow气道压力增加鉴别诊断HighPeakPressuresLowPlateauPressuresHighPeakPressuresHighPlateauPressuresMucusPlugARDSBronchospasmPulmonaryEdemaETtubeblockagePneumothoraxBiting

ETtubemigrationtoasinglebronchusEffusion婴幼儿机械通气为何PetCO2高？气体交换量不足增加吸入气量减少呼气时肺泡塌陷2Thealveolarclosingvolume(CV)inchildren<5yrsishigherthanintheadultClosingofalveolarductatend-expirationinchildren<5years.ThelungsarestillfullofgasClosingofalveolarductatend-expirationadults.ThelungsofadultshaveemptiedalmostcompletelyAlveolarductCollapsedalveoli机械通气肺不张Fig1ExamplesofCTscansofapatientwithhealthylungs,beforeandafterinductionofanaesthesia.L.Magnusson,andD.R.SpahnBr.J.Anaesth.2003;91:61-72©2003byOxfordUniversityPressFig2Two‐dimensionalrepresentationofavolumeimagefromananaesthetizedsubject.L.Magnusson,andD.R.SpahnBr.J.Anaesth.2003;91:61-72©2003byOxfordUniversityPressFig4Diagramofamidsagittalsectionofthethoraxwhileawake(solidlines)andwhileanaesthetized(dashedlines).L.Magnusson,andD.R.SpahnBr.J.Anaesth.2003;91:61-72©2003byOxfordUniversityPress肺不张的原因压缩性肺不张：维持肺泡扩张的跨膜压力降低。吸收性肺不张：进入肺泡的气体较被血液摄取的气少。肺表面活性物质缺乏。压力控制通气模式和容量控制通气模式比较Benefits/Disadvantages好处/缺点Benefits:Volumeguarantee保证潮气量Presettingofvolume预设潮气量

Disadvantages:Ignoreschangesoflungproperties忽略了肺部情况的变化Pressurechangesascompliancechangespossible若顺应性变化，压力也变化Benefits:Automaticadaptationtoactualcompliance,resistance随顺应性及阻力的变化自动调整Lowpeakpressure峰压低Leakagecompensation泄漏补偿Disadvantages:VolumenotconstantifC,R

changes若顺应性及阻力变化，潮气量无法保证稳定一致Howtopre-setthepressurePinsp? 如何预设吸气压力？VolumeMode容量控制模式PressureMode压力控制模式相同潮气量，压力控制通气模式所需Pmax较容量控制通气模式低2mmHg达到相同潮气量，压力控制通气模式所需Pmax较容量控制通气模式低2mmHg2b.Thealveolarclosingvolumeishigherinchildren<5yrsthanintheadult“Fracture”ofthealveolarduct(DonaldNull)AvoidinghighPIP,longinspirationtimes,settingoffixedI:E-ratios! PSV

VCVAdvantagesincludeareductionintheworkofbreathing,loweredairwayresistance,andloweredintrinsicPEEPVolume-assuredpressuresupportventilation(VAPSV)adesiredtidalvolumeispresetandtheventilatordeliversapressure-limited(controlled)breathuntilthatpresettidalvolumeisachieved↑Vt

↓PIP

&↓Vt ↑PIPprovidestheopportunitytodeliverminimumminuteventilationatthelowestpeakairwaypressurespossiblePressure-regulatedvolume-control(PRVC)

PCV-VG

压力控制-容量保证

。

一种新的通气模式，能更好地适应麻醉过程中气体输送的要求在获得PCV带来的好处的同时，保持容量的相对恒定。PCV-VG

压力控制-容量保证

第一次呼吸为容量控制通气(方形流速波，鲨鱼鳍压力波)后续通气为减速流速波(方形压力波)PCV-VG

压力控制-容量保证第一次VCV模式下，吸入流量传感器测得顺应性。根据测得的顺应性和设定的潮气量，呼吸机确定下一次PCV的压力。每次呼吸，根据容量目标和上一次的顺应性，呼吸机对目标压力自动进行调整以满足潮气量输送的要求。PCV-VG

压力控制-容量保证参数设置：TVRRI：EPEEPPmax

PCV-VG的好处

埃及麻醉医师协会

埃及麻醉杂志

研究论文

新近推出的通气模式“压力控制通气量保证”在胸外科手术的单肺通气中的应用内尔明S.（带皮）*，霍山Z.Ghobrial麻醉和疼痛管理部，美国国家癌症研究所，埃及开罗，

2011年5月28日上线结论：在单肺通气的胸外科手术中，压力控制容量保证通气模式比容量控制通气模式降低了吸气压力和改善了动脉氧合。

PCV-VG的优点始终用最低有效压力通气，麻醉诱导期也可用顺应性变化时潮气量有保障胸腹腔镜手术术中不用频繁调节呼吸参数病例患儿，3月，4kg先天性胆道闭锁？腹腔镜下胆道探查术容量控制模式+吸气暂停容量控制模式+吸气暂停容量控制模式+吸气暂停容量控制模式+吸气暂停30%吸气暂停60%吸气暂停PEEP呼吸末施加正压可以防止肺泡塌陷一般为5cmH2OARDS的时候可能使用很高过高的PEEP导致肺泡过度扩张和循环不稳定。避免肺不张

PEEP

维持一定的自主呼吸，采用SIMV肺复张方法SIMBreathsaregivenaregivenatasetminimalrate,howeverifthepatientchoosestobreathoverthesetratenoadditionalsupportisgivenOneadvantageofSIMVisthatitallowspatientstoassumeaportionoftheirventilatorydriveSIMVisusuallyassociatedwithgreaterworkofbreathingthanACventilationandthereforeislessfrequentlyusedastheinitialventilatormodeLikeAC,SIMVcandeliversettidalvolumes(volumecontrol)orasetpressureandtime(pressurecontrol)Negativeinspiratorypressuregenerated