医院培训课件：《临床微生物标本的采集与送检》

临床微生物标本的采集与送检抗生素时代，感染是人类健康的主要“杀手”，主要原因之一是当代的感染性疾病，在病原上发生了较大的变化，形成了现代感染性疾病在病原上的新特点。

现代感染性疾病的新特点：细菌的耐药性不断增强，同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种抗生素的“多重耐药”细菌，往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。微生物检验的重要性临床微生物学检验标本规范送检临床常见标本的采集、转运及处理规范送检重要重要性标本采集、转运和处理的总原则临床微生物室的核心功能提供快速、准确的病原学诊断提供最接近最真实的药敏结果，指导临床合理抗菌药物细菌耐药性监测与分析，为临床抗感染经验性治疗提供依据监测及预防医院感染的发生快速、准确的病原学诊断来自于哪里？选择合适的标本种类（血液、组织、无菌体液）留取合格的标本（无菌操作、根据采集手册的要求）有很高的诊断价值标本，鼓励多送检无菌体液（血液、CSF、胸膜腔穿刺液等）行业标准WS/T640-2018将于2019-6实施WS/T640-2018标准使用范围常见标本类型：适用于开展临床微生物的各级医疗机构及其临床微生物学实验室。本标准规定了临床微生物学检验标本采集和转运。血培养标本，CSF，腹腔标本组织标本（外科手术采集的标本等）尿液标本痰，咽拭子，支气管肺泡灌洗液粪便标本皮肤及伤口标本临床医生如何开申请单（1）患者信息：姓名、性别、年龄、患者唯一编码（如住院号）等；（2）申请科室或病区、申请医生；（3）标本信息：标本类型、标本采集部位（4）临床诊断；（5）检测目的，尤其是一些特殊检测项目；申请单的内容应包括：?临床医生如何选择检验项目无菌体液标本，脓液等宜选择标本直接涂片染色镜检和培养怀疑隐球菌感染的CSF标本,宜同时选择墨汁染色怀疑分枝杆菌感染的标本，宜同时选择抗酸染色怀疑侵袭性真菌感染的标本，宜同时选择10%KOH压片，真菌培养?什么样的标本适合/不适合?解剖部位适合普通细菌培养的标本不适合普通细菌培养的标本下呼吸道痰、BALF、保护性毛刷、气管内抽吸物唾液、口咽分泌物、鼻咽部窦内引流物泌尿道中段尿液、直接导尿液、耻骨上膀胱穿刺尿液、膀胱镜检或其它手术过程中采集的尿液、婴幼儿的尿袋尿液导尿管收集袋中的尿液、导尿管管尖浅表伤口脓抽吸物、真皮下的脓拭子表面拭子或被表面物污染的标本深部伤口脓液、坏死组织、或从深部取的组织被表面物污染的标本胃肠道新鲜粪便、内窥镜检时采集的排泄物、直肠拭子（特定情况下）

静脉血抗微生物药物使用前从不同静脉穿刺点采集2～4套血标本凝固的血液溃疡或褥疮组织、抽吸物被表面物污染的标本普通细菌培养标本的采集时机、部位、方法

应在抗菌药物治疗之前或者在起始治疗后立即采集标本，疾病初发时采集首份标本,治疗中评估治疗效或治疗后为评估结局。

须避免感染部位周围以及感染部位附近皮肤或黏膜定植菌群的污染。检验呼吸道病毒宜采用拭子采集鼻咽标本。怀疑细菌,真菌,厌氧菌感染:除了血液标本外，其他标本进行培养前均应进行革兰氏染色。无菌体液:（例如胸水、腹水）无菌管送检，也可注入一定量（最好10mL）的样品到血培养瓶中进行增菌培养.外科手术标本，宜送液体或组织做涂片和培养，拭子标本仅用于特殊情况。标本采集须符合生物安全规定。标本的采集量

应采集足够量的标本用于常规细菌学检验，至少送检0.5mL或者0.5g（除外特殊标本）。当送检标本量不足时，与临床沟通，并根据医嘱选择优先检验项目。脑脊液标本通常2mL～5mL；胸水和腹水10mL；脓液2mL～5mL；胆汁、关节穿刺液、胸水、滑膜液大于1mL；腹透液50mL。标本的运送原则1、所有的标本都必须立即送往实验室。2、对环境敏感的微生物如奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）应立即处理，禁止冷藏标本。标本的转运应由经过培训的专人负责。3、标本采集后，应减少运送环节，在规定时间内运达实验室，并尽可能缩短转运时间。标本的接收和拒收标本的接收标本到达实验室后应记录接收时间和处理时间。接收标本时仔细核对标本和检验申请单。标本的拒收

如果标本标记错误或无患者姓名，应重新采集标本。

拒收标本类型和申请检验项目不符的标本。

拒收容器破损、容器表面严重污染的标本。

拒收使用不符合专业规范容器采集的标本。

拒收质量评估不合格的标本。

拒收采集部位、转运容器以及转运条件不符合要求的标本。我院和北京某医院细菌送检构成比北京某医院犍为县医院血培养仪器血培养适应症及采集套数抗菌药物使用前采集血培养适应证采集套数急性脓毒症抗微生物药物使用之前，10min内从不同部位采集2～3套血培养急性细菌性心内膜炎抗微生物药物治疗前1h～2h内，从3个不同部位采集3

套血培养。如24h培养阴性，则再采集两套疑似菌血症起始抗微生物药物治疗前，24h内不同部位采集2～4套，间隔不小于3h不明原因发热从不同部位采集2～4套疑似菌血症（儿科患者）立即采集血液标本，接种儿童血培养瓶，建议采集2套导管相关的血流感染方法1.未拔除导管的情况下，同时从留置管和外周静脉采集血液，各采集一套送检血液培养方法2.拔除导管的情况下，剪下5cm导管尖端送检培养，同时送检一套外周血液培养血培养-临床应注意至少双抽四瓶:成人应至少送检两套(四瓶),每瓶8-10ML,最低5ML套数:穿刺点的数量每套:1个需氧瓶和1个厌氧瓶正视厌氧瓶功能-提高阳性率增加采血量增加兼性厌氧菌的分离机会厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶厌氧瓶生长优势的菌株肠球菌属,链球菌,金葡菌,大肠埃希菌,肠杆菌属一套血培养:从一个穿刺部位抽取血液,分别注入需氧和厌氧血培养瓶分别进行需氧和厌氧培养血培养推荐的采血量患者体重Kg每套培养血液体积mL＜818～14314～27527～411041～5415＞5420注意事项1、严禁在输液、输血的针头处抽取标本，以免影响检验结果。（最好在对侧采集）2、若同时抽取几个项目的血标本，一般采血顺序为：血培养瓶→抗凝管→干燥试管.

动作要迅速准确，避免溶血。注入标本后的血培养瓶务必立即送至检验科细菌室。3、每次领培养瓶不宜过多，以防过期，未使用的培养瓶亦应室温保存（15-30℃），切勿放冰箱保存。脑脊液的采集尽可能在抗菌药物使用前采集采集方法:去枕侧卧位,低头曲颈,使椎间隙张开便于进针确定穿刺点：腰3-腰4椎间隙严格无菌操作：对腰椎穿刺点及其周围15CM区域的皮肤消毒，待消毒剂干燥后（约1min），再以75%酒精擦拭两遍覆盖无菌孔巾，待消毒剂彻底挥发后，用1%～2%利多卡因在穿刺点行皮内、皮下浸润麻醉，左手固定麻醉点，右手进针，对准脊椎间隙刺入皮下，针尖斜向与脊柱平行采集脑脊液分别放入3个无菌管中，做好标本标记；疑似细菌性脑膜炎，应取2-4瓶脑脊液最小标本量要求：细菌≥1mL，真菌≥2mL，分枝杆菌≥5mL，病毒≥2mL；腰椎穿刺采集的第一管脑脊液用于生化学检验，第二管用于微生物学检验，第三管可以用于细胞学、分子核酸检验等。分别放入3个无菌螺帽管中，做好标本标记和标清顺序。不要冷冻脑脊液标本，首瓶极易被皮肤定植菌污染，不应做涂片，培养胸腹水的采集和送检胸水坐位或半卧位，用超声或叩诊方法定位穿刺点无菌操作采集10ML或更多液体，置于无菌容器，室温立即送检腹水依患者状况和腹水量，酌情取平卧、侧卧或半卧坐位采集10mL或更多液体，置于无菌容器中，室温下立即送检。腹膜透析液收集50mL腹膜透析液，置于无菌容器中，室温下立即送检；同时床旁接种5mL～10mL腹透液，分别打入接种于需氧和厌氧血培养瓶，室温下立即送检；若不能立即送检，血培养瓶可置于37℃条件下孵育。皮肤和结缔组织标本的采集和送检闭合性脓肿消毒皮肤后，用注射器抽取脓肿物，无菌转移至厌氧转运装置开放性脓肿用无菌生理盐水或75%酒精去除表面分泌物，尽可能采集抽吸物，或将采样拭子插入至病灶的底部或脓肿壁取其新鲜边缘部分脓疱和水疱酒精消毒挥发后，挑破脓疱，用拭子收集脓液较大的脓疱:消毒后宜直接用注射器抽取陈旧的脓疱：去除损失表面，用拭子擦拭损伤基底伤口标本的采集和送检伤口标本宜从感染进展的前缘采集活检标本烧伤伤口清洁并清除烧伤创面，有液体渗出时，用拭子擦拭取样溃疡或褥疮用无菌生理盐水或75%酒精擦拭去除表面分泌，尽可能采集抽吸物痰标本的采集和送检咳痰

向患者说明痰和唾液的区别；带假牙的患者摘掉假牙；请患者用清水漱口，用力咳出深部痰，勿将唾液和鼻后分泌物当作痰送检；最好选择晨起漱口后，咳出的深部痰送检。诱导痰（咳痰困难时）患者先刷牙（口腔粘膜、舌头和牙龈），勿用牙膏；再用无菌水或生理盐水漱口；用超声雾化器，患者吸入3%NaCl约3mL～5mL；

用无菌螺帽宽口容器收集诱导痰标本痰培养送检次数对于普通细菌性肺炎，痰标本每天送检一次，连续2-3天不建议24h内多次采集，除非痰外观性状出现改变抗酸染色：连续送检三天的晨痰泌尿生殖道拭子标本的采集和送检子宫颈内或宫颈标本将拭子插入宫颈管1cm～2cm，转2圈～3圈采集分泌物，必要时停留20s～30s并转动取样；怀疑淋病奈瑟菌时，可以同时采集直肠拭子与子宫颈标本。男性泌尿生殖道标本从尿道挤压分泌物，一根拭子采集分泌物用于培养，另一根拭子采集分泌物用于涂片。若无分泌物，可将拭子插入尿道约2cm，轻轻旋转取出。尿道分泌物革兰染色查到白细胞内革兰阴性双球菌可作为男性淋病患者的诊断依据。支原体和衣原体的采集和送检解脲和人型支原体可用以下标本进行检测尿液（尿后两小时内不要采集标本）尿道分泌物前列腺液精液宫颈分泌物支原体对细胞表面有很强的亲和力，尽可能收集到更多的细胞，分泌物建议用无菌涤纶拭子采集。

衣原体可用以下标本采集

女性宫颈拭子样本和男性尿液样本（收集早晨的第一次尿液）

尿液标本的采集和送检导尿管尿液标本直接导尿管尿液

留置导尿管尿液：夹住导尿管10min～20min后，用75%酒精消毒导管采集部位；用注射器无菌采集5mL～10mL尿液，置于无菌容器内中段尿液：用肥皂水或清水清洗外阴后，分开阴唇（女性），缩回包皮（男性），开始排尿；排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿液。耻骨上膀胱穿刺尿液（可做厌氧培养）消毒脐部至耻骨区域，待消毒剂彻底挥发后，麻醉穿刺部位（耻骨上2cm或2横指），从膀胱吸取约20mL尿液，无菌操作将尿液转入无菌容器内送检。粪便标本的采集和送检应在感染急性期采集腹泻粪便标本，肠炎和发热病人宜同时送检血培养排除一些病原体的携带状态，需要连续3份标本阴性，标本间隔48h。连续3天送检标本：1，社区获得性腹泻（入院前或72h内出现症状）。2，医院获得性腹泻（入院72h后出现症状），且至少有下列情况之一：大于65岁并伴有基础疾病、HIV感染、粒细胞缺乏症（中性粒细胞＜0.5×10/L）及疑似院内暴发感染时。粪便标本的采集和送检标本拒收干燥的拭子、含钡粪便、黄软成形便、干便或明显污染的粪便；一天内重复送检的标本；未使用运输培养基，采集后室温条件下超过2h未送检的粪便；使用运输培养基，4℃条件下保存超过48h或35℃条件下保存超过24h未送检标本。最有价值的细菌学检测项目血液培养脑脊液培养胆汁培养胸腹水培养关节液其他无菌体