医院培训课件：《护理文书书写规范解读及书写常见问题原因分析》

xx县人民医院护理部

电子护理文书书写规范（试行）xx省护理文书书写规范解读及护理文书书写常见问题原因分析123465基本要求体温单医嘱单/医嘱执行单护理记录单护理文书常见问题原因分析护理文书书写常见问题目录

原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）

原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政

〔2010〕125号文）

原卫生部《2011年医院等级评审标准》

《医疗机构病历管理规定》（2013年版）

《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号修订依据

护理文件是病历的重要组成部分，是护士在护理活动过程中根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。

基本要求护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。原文修改为基本要求

护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等原文修改为基本要求第一条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整原文护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。修改为基本要求第二条 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔原文护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。修改为基本要求第三条 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。原文护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文修改为基本要求第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。原文护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。修改为基本要求第六条护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。原文护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。

修改为基本要求第七条除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（新增）基本要求第八条对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。（本条新增）基本要求第九条 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。基本要求第十条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏

病历。（新增）基本要求第十一 电子病历书写要求（新增）（1）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。基本要求第十一 电子病历书写要求：（2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。基本要求第十一 电子病历书写要求：（3）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。

试用期护士、实习护士记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。基本要求第十一 电子病历书写要求：（4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。体温单（一）体温单眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术

（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写

原文姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号

均使用正楷字体书写修改为体温单（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。原文一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2011－01－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26或01-01），其余只填写日期（一月不应写为“元月”，而应表述为01-08）。修改为体温单（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而

在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。原文住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。修改为（四）在40℃－42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间。如“入院于九时三十分”。体温单原文40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。修改为体温单

入院时间:入院于x时x分，例如入院于八时四十分手术:只写“手术”转科时间:转入于x时x分（由转入科室填写）分娩时间：分娩于x时x分

出院时间：出院于x时x分死亡时间：死亡于x时x分体温单2.

体温符号：口温以蓝“●”表示，

腋温以蓝“×”表示，

肛温以蓝“○”表示3.

体温描记按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温单4.体温监测频次新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温。体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。原文体温正常每日测量1-2次。新入院患者、发热患者（体温﹤39℃）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天高热（体温39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，患者病情变化，随时测量。修改为体温单4.

异常情况处理体温不升体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。原文体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内填写“不升“，与前后体温不相连。修改为体温单4.

异常情况处理

物理或药物降温降温后30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与降温前的体温相连。体温单4.

异常情况处理外出、请假：病人请假离院须经医师书面签字同意，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测者，则在呼吸线10－15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

原文测体温时,患者不在病房,回病房后应补测，并画在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明“外出”；如患者拒测体温,则在呼吸栏内注明“拒测”。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼吸前后不连线。修改为体温单4.

异常情况处理

人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）体温绘制，在35℃线处用蓝笔画一蓝点“●”，并在蓝点处画一向下蓝箭头表示（●）长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。体温单脉搏

脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划○如：● x体温单脉搏

脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。体温单呼吸呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。修改为：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单呼吸栏中相应时间内黑笔画®。原文修改为体温单特殊项目栏:呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。修改为：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、疼痛等需要观察和记录的内容。原文修改为体温单1.血压

血压应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录1次。血压用mmHg表示原文记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，只写数值，不写单位。如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。单位:

毫米汞柱（mmHg）。修改为体温单2.疼痛（新增）根据患者病情，如需记录时，采用以下记录方式：疼痛符号：疼痛评分以红点“●”表示，将疼痛评分绘制于体温单上，相邻2次疼痛评分之间用红线相连。体温单2.疼痛疼痛处理后的记录疼痛处理后评估的分值记录在护理记录单上，或以红“○”表示,画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分与疼痛处理前评分相连。体温单修订说明：在此次修订时，在体温单上增加了“疼痛”原因：—疼痛已经作为第五生命体征，越来越受到重视—很多实施癌痛规范化治疗的医院，在体温单上已经有相应内容体温单修订说明：

在修订时，有专家提出对疼痛评估的适用范围、评估方法、评估频次是否应做具体说明或规定？—国家目前没有统一的规定，普通病房和癌痛病房要求不一致，考虑到全省各级医院的实际情况不同，因此没有做硬性规定哪些患者需要进行疼痛评估，而是定为"根据患者病情，如需记录时”体温单修订说明：—另外考虑到各家医院的信息化程度不一致，因此对“疼痛处理后评估的分值”的记录也有2中方式：记录在护理记录单上、或以红“○”表示，画在体温单上均可体温单3.入量液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。原文记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。修改为体温单4．出量液体出量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。原文

记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次

单位：毫升（ml）修改为体温单5.大便大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。原文修改为：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1

1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。修改为体温单6．体重

体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次，用kg表示。入院当天应有体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。原文修改为：新入院患者当日应当测量体重并记录，住院期间根据患者病情及医嘱测量并记录，一般为每周1次。入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者，可在体重栏内填写“平车”、“轮椅”或“卧床”表示修改为体温单7.身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录单位：厘米（cm）（新增）体温单8.空格栏

空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。

原文体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容和项目，如记录药物过敏、引流量等。将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内。引流量:将前一日24小时总引流量记录在相应日期空格栏内,每隔24小时填写1次。多根管道记录时应标注清楚。修改为医嘱单医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。原文医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单修改为医嘱单医嘱书写要求

长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。原文长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名修改为医嘱单

临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

原文临时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。修改为医嘱单长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医师注明停止

时间后即失效。

临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，护士执行后应及

时在临时医嘱单上注明执行日期、时

间并签名，过期尚未执行则失效。医嘱单

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（新增）

医嘱不得涂改，需要取消时应当由医生下达医嘱。（新增）医嘱单一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名原文

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。修改为医嘱单药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。原文各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行后应将结果记录在该医嘱末端，阳性结果记录为“+”，阴性结果记录为“-”修改为医嘱单医嘱处理要求（新增）计算机医嘱处理要求转抄医嘱的要求计算机医嘱处理要求（新增）

（1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，确定无误后方可保存执行。有疑问的医嘱应查询清楚后执行。医嘱单计算机医嘱处理要求（新增）（2）医嘱生成后，分别打印各类长期医嘱执行单（如静脉输液医嘱、口服、注射执行单等）。执行单应由医嘱转录护士与执行护士共同核对并双人签字。（3）护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执行栏”内注明执行时间并签名。医嘱单计算机医嘱处理要求（新增）（4）对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。（5）停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士及时注销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏内签名。医嘱单转抄医嘱的要求（新增）（1）医师下达医嘱后,尚需在医嘱联系单上记录，处理医嘱的护士按其提示查找并处理医嘱。（2）长期治疗性医嘱，如口服药、注射等，将其转抄在医嘱执行单（卡）上，如输液执行单、注射、口服药执行单等。转抄护士与执行护士共同核对无误后，在医嘱执行单上双人签名。转抄医嘱的要求（新增）（3）医师停止长期医嘱或患者出院、转科时，应注销各类执行单及医嘱单，由医嘱处理护士签名。（4）长期医嘱处理完毕后，在医嘱单相应医嘱前划红勾。医嘱执行单医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。原文医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、转抄护士及核对护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。修改为医嘱执行单新增：使用PDA扫描的，按国家卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）相关要求执行。护理记录单护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。原文护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录适用于所有住院患者，特别是病危、病重、病情不稳定需要监护及观察的患者。修改为护理记录单1.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每日至少记录1次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1-2次。2.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。3.一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。原文护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果修改为护理记录单对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体征、压疮、跌到/坠床风险等安全隐患者应记录预防与处理措施。（新增）

患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录，病情变化随时记录。护理记录单

大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2－3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

原文手术患者应记录术前准备完成情况、麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，病情变化随时记录。修改为护理记录单护理记录应由责任护士或当班护士及时、准确、规范书写（新增）护理记录书写内容包括患者生命体征、病情观察、护理措施及效果等，应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。（新增）手术护理记录单手术护理记录单（一）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。（二）记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。（三）记录要求：原文手术护理记录单修改为：手术护理记录单和手术清点记录单1.手术护理记录单是护士对患者手术期间护理过程的客观记录。2.手术护理记录单应由巡回护士书写。3.手术护理记录包括术前对患者的病情、精神状态、心理状态等的评估、术前用药等；术中体位管理、低体温预防、止血带、电刀的使用、术中的观察巡视；手术结束后的生命体征、气管插管、留置引流管情况、输液、输血总量及与麻醉恢复室或病房的交接等。4.手术护理记录应根据手术进展情况实时记录更符合手术护理记录单的内涵要求手术清点记录单1.手术清点记录单是对术中用物数量清点的据实记录。2.手术清点记录单各项内容应由巡回护士根据手术进展情况及时记录，手术结束后，巡回护士与洗手护士共同核对表单内容，确认记录无误后，巡回护士和洗手护士共同签名。3.手术物品清点时机：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后。术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均应清点，如关闭膈肌、子宫、心包、后腹膜等。4.患者出室前，巡回护士应将手术无菌包内外的灭菌合格标识以及植入物、高值耗材等物品的合格标识粘贴于表单的指定位置。（新增）手术室专科记录单

手术安全核查表手术护理记录单

手术清点记录单转运交接记录单书写要求患者转运交接记录单是对患者转运前的评估、转运中的病情观察及转运后双方交接过程的客观记录。

由转出科室护士填写《患者转运交接记录单》中相关内容。转运交接记录单书写要求

重点记录患者转出前的生命体征、意识、转运方式、转运中所需要的仪器、设备、护送人员及运送过程中的病情观察、管路保护及途中安全等。转出和接收科室护士双方交接患者信息、病情、输液、管道、皮肤、伤口敷料、患者就诊病历资料等情况并双方签字确认。急诊专科记录单

院前急救记录单急诊抢救护理记录单急诊观察护理记录单ICU专科记录单ICU危重患者护理记录单妇产科专科记录单产程观察记录单

产科护理记录单新生儿护理记录单（产科）儿科专科记录单新生儿入院护理评估单（儿科）新生儿护理记录单（儿科）

儿科入院护理评估单儿科护理记录单

5护理文书书写常见问题体温单点不圆、线不直、连线错误体温单页面不整洁，刀刮、涂改粘贴绘制失真或遗漏，如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量，发热病人给予物理降温后没有绘制30分钟后的体温等项目填写不全，记录不准确，如：血压、大便次数、体重、身高等未及时填写等24小时出入量的填写不准确，与实际不符入院时间与医生病历记录不一致电子体温单时间录入不及时医嘱单临时医嘱有护士漏签名现象主要存在以下两种情况：缺药或拒绝接受治疗等原因未执行医嘱并签名，执行医嘱后漏签名临时医嘱单执行不及时较为突出的是各种医嘱如X片、出院医嘱执行签名不及时

医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行如长期医嘱“吸氧”临时医嘱输液无滴速等，导致护理记录记录时不详细、不具体长期医嘱执行单签字不真实，主要表现在执行医嘱时间与医生开医嘱的时间有矛盾，如医生9:00开医嘱实际时间11:00护士才接到该医嘱为了使医嘱在有效时间内执行，护士便在执行单栏签9:10执行护士执行医生未签名的医嘱医嘱单

输液执行单不真实，主要表现在输液滴速与实际速度不吻合，有提前签名签时间或缩后签名签时间护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁护理记录单护理记录单首次记录时间不真实，通常将患者入院时间作为护理记录时间，把入院宣教、遵医嘱的用药等处理均记录在那一刻，存在明显的记录不真实护理记录单首页，压疮、跌倒坠床、自理能力、疼痛评估不准确不及时，缺乏动态评估，有的评估了，高危病人家属未签字，护士长未及时签字专业用语不符合要求，进行文书记录工作中需要书写有关的专业用语，不适用过多的方言、口水话词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字如：“神清”“神可”“输液畅”等护理记录单护理记录不准确护理记录不及时，不完整，缺乏连续性，缺乏病情的动态变化记录，且存在提前记录或回忆记录如：夜间病人疼痛肌注了止疼药，无效果评价，第二天交班时才记录缺乏真实性，护士没有亲自观察病人，只是想当然的参考上一班的记录进行书写，有的操作提前。护理记录泛化，不能突出专科疾病的特点护理记录水平参差不齐，内涵质量欠佳，护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察的要点，如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。护理记录单医护配合不协调，记录出现相互矛盾，医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致，如医生记录的是“神志清楚”，而护士记录的是“嗜睡”，出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑缺少必要的记录内容，对未执行的医嘱护理记录单中未说明原因，对特殊用药无观察记录记录不客观，记录中存在主观推断如：呼吸平稳，病情稳定，无变化，生命体征稳定，一般情况好，无特殊，如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化”。护理记录存在漏记，在临床上因工作繁忙不能及时记录，存在漏记护理文书书写常见的问题原因分析医护之间缺乏沟通

医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间，时间的不一致也直接导致内容不一致如头部外伤的病人，护士记录为神志清楚