临床路径课件

-临床路径临床路径-临床路径22009年9月卫生部下发《临床路径管理试点工作方案》，方案的工作目标是在2009.12-2011.12两年左右时间，在50家试点医院承担承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。开展临床路径管理试点工作，探索适合我国的临床路径模式。-临床路径3第一章开展临床路径的趋势第二章临床路径概述第三章临床路径概念、内涵、特点、优点第四章临床路径的理论基础第五章我国实施临床路径的探讨-临床路径4第一章开展临床路径的趋势-临床路径5第一节

医疗卫生政策改革对

医院服务模式的影响

一个国家的政治、政策、经济和文化对健康服务系统有密切的影响。过去20年，我国经济大幅度增长，人民的生活水平提高，国家现代化和国际接轨的政策促使人民与医疗护理专业人员对健康服务的内涵有进一步的认识与要求。

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从九十年代开始的医疗模式的转变，重视心理护理和推广系统地贯彻护理程序都是很好的例子。过去，我国实行的公费医疗体制，由国家和单位负责病人的全部医疗费用。随着社会的发展、医学模式的转变，人民生活水平的提高、疾病谱的改变、老年人口的增加和人民群众对医疗卫生需求的日益提高；医疗费用涨过快、卫生资源的配置不合理，使国家和社会越来越不堪重负。

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虽然政府也采取了一些措施，但收效甚微，人民群众的健康需求与卫生资源的合理利用之间的矛盾日益尖锐，致使基本医疗和预防保健得不到保证，卫生改革迫在眉睫。-临床路径8

近5年来，政府积极推动医疗卫生体制改革。尤其在2000年公布了城镇医药卫生体制改革指导意见和医疗保险制度改革指导意见。城镇医药卫生体制改革中，包含了城镇医疗机构改革，卫生事业单位人事制度改革，卫生监督和疾病预防与控制体制改革以及制定了新的医疗机构管理与运行机制改革、卫生资源配置标准等。-临床路径9

国家卫生部在2000年全国卫生工作会议上指出“卫生事业发展的模式必须是‘高质量、有效率的，改革必须把满足群众基本医疗服务需要作为出发点和落脚点，让人民群众用比较低廉的费用，享受到优质的医疗服务。”

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医疗保险制度的实行，增加了病人选择医院的自主性、要求医院缩短病人的住院日，减少病人住院期间的不必要的费用，这都使医院面临新的考验。医院的医疗质量、医疗费用、服务态度、就医环境能否经得住患者的挑选，能否满足患者的需求将决定医院的生存与发展。-临床路径11

医疗卫生改革的整体设计和政策导向为卫生事业的持续、健康发展提供了新的空间。为此，医院在寻找既能满足人民群众的基本需求，又能符合医疗保险的规定，同时由可促进医院发展的结合点。这结合点如何在临床医疗护理服务上能够具体体现？这具体的服务方式是什么？-临床路径12如何在保证医疗服务质量前提下合理利用医疗资源，控制医疗费用成为全世界各国亟待解决的问题美国政府在探索解决这一问题的过程中，提出实施了“临床路径”这一新的管理方法，并取得了世人嘱目的成就。-临床路径13

在美国，经过了近20年的研究，提出了管理式照顾式并行采用的临床路径的服务方法；由于这一方法已经成功控制了医疗费用的增长，提高了医疗护理服务整体水平，有了在运作基础上的基本保障，它目前已经成为美国医疗卫生服务系统了的最主要的服务方式。这是我国的医疗机构，在临床具体的工作模式上可以借鉴的，因为这与我国当前医疗卫生体制改革的目标相一致。-临床路径1480美元1710美元20世纪60年代20世纪80年代20世纪60年代美国人均医疗费用的每年80美元;20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到了每年1710美元，增长了21倍。

产生背景图一-临床路径15如何在保证医疗服务质量前提下合理利用医疗资源，控制医疗费用成为全世界各国亟待解决的问题

美国政府在探索解决这一问题的过程中，提出实施了“临床路径”这一新的管理模式，并取得了世人嘱目的成就。-临床路径16临床路径的国际背景与起源

临床路径的内涵是：管理式照顾。

管理式照顾是指健康服务系统，对每个进入到这个系统的人，从进入到离开，所接受的服务，都经过精心的计划和严格监测，以确保最少费用和达到预期规定的服务标准。-临床路径17

70年代，美国医疗费用开始急速上涨，使美国的医疗系统和国家的财政均面临极大的挑战和压力。-临床路径1820世纪70年代医疗费用支出当美国的医疗费用总支出占GNP的百分比从5.3%上升到12.2%时,

如何控制医疗支出的增长，并维持医疗服务的品质成为一大课题。这时就提出用立法来限制医疗费用的无限制上涨。grossnationalproductgrossnationalproduct-临床路径19

早在1971年，美国曾经成立有健康、教育及福利部赞助的SITO（TheServicesInteractionTargetsforOpportunities）基金会，致力于医疗品质的改善及医疗费用的控制。

-临床路径20一直到1981年通过了以DRGs（DiagnosisRelatedGroups诊断关联群）为基础的付费方式，这是前瞻性的付费（Prospectivereimbursement）概念，即依据各类住院病人的成本，预先拟订住院费用的支付标准，政府与保险机构均以预先拟订的标准向医院付费，取代了过去的回顾性付费（Retrospectivepayment）根据住院天数付费的方式。

-临床路径21政府调控：

医疗费用上涨超过国民经济总值12%,引起政府重视.为了改变这种状况，美国政府实施了“预先支付系统”（Theprospectivepaymentsystem----PPS）策略.（即：前瞻性付费方式）1.收费标准依据原则疾病严重程度医疗护理强度

2.政府适当补偿内容-临床路径22诊断关联群(diagnosisrelatedgroups)（DRGs）是美国的诊断关联群系统。

由美国著名的高等学府耶鲁大学的学者在考察与研究多因素的基础上，对疾病的各项诊疗或手术、护理、检查、检验等医疗及护理技术性服务的时间、住院病人所需药物及住院天数的成本进行核算，得出诊断关联群中某个疾病在住院期间政府所支付的价格标准。

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1983年10月1日，DRGs被正式作为美国预付款制度（PPS）的基础依据，用于医疗保险住院医疗费的支付。即同一种疾病按同样的标准付费，与医疗实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供医疗费的成本小于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。-临床路径2410000$12000$8000$8500$7000$6000$DRGs-PPS-2000$+2000$+3000$+4000$+1500$价格标准亏损盈利盈利盈利盈利-临床路径25

在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞洲波士顿新英格兰医疗中心（NewEnglandMedicalcenter：NEMC)的护士KarenZander第一个运用临床路径，这种方法被证实即可缩短住院天数，节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。-临床路径26

美国许多医院为了在激烈的市场竞争中求得生存和发展，陆续选择了这一全新的服务模式。可以说CP是美国医院顺应国家政策而进行调整服务策略的产物。-临床路径

90年代，临床路径迅速在美国、英国、澳大利亚等发达国家开展，随后，新加坡、日本、台湾、香港等地也相继实施。到了90年代中期，临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。

-临床路径28医疗费用上涨政府调控工业路径启发临床路径首家医院采用零星展开普及成熟阶段

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第二章临床路径的概念、

内涵、特点、优点-临床路径30第一节临床路径的概念和内涵临床路径的发展已有20年的历史，随着健康照顾系统的政策、组织、经费来源等方面的变化，它的定义与名称也有所不同。它的名称有多种叫法。-临床路径31一、多种名称:临床路径(Clinicalpathway)关键途径(Clinicalpathway)照顾图(Caremap)协作照顾(Collaborativecare)协调照顾(Coordinatedcare)整合照顾(Integratedcare)预期康复计划(Anticipatedrecoveryplans)康复路径(Recoverypaths)

近年来最常用的名称是临床路径（Clinicalpathway或Clinicalpaths）-临床路径32二、临床路径的多种定义定义1：

临床路径是联系病人与其家属、照顾者和专业小组来共同达到预期结果的一种临床服务方式。-临床路径33定义2：

临床路径是一个预计的、对每日服务计划的说明。对某病种，以工作流程表格的形式，由入院到出院提供有时间性的和有效的照顾。它是多专业人员共同合作来控制品质和费用的一种临床服务模式。-临床路径34定义3临床路径是由医师、护士及其他专业人员组成多专业小组，对某个诊断或手术所做的最适当的、有顺序性和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使病人获得最佳照顾质量。-临床路径35定义4临床路径是由义务人员共同制定的医疗护理程序,让服务对象在疾病康复过程中接受一种已形成模式的医疗照顾方式.--该定义从宏观上、整体上定义，但较笼统。-临床路径36临床路径是由多专业技术人员为某一种疾病共同指定的医疗护理程序,在医疗护理程序中界定了病人的住院天数,其目的是使病人尽早康复,尽可能减少医疗费用,同时使病人获得最佳的照顾.------------该定义偏重于临床路径作用定义5-临床路径37定义6

临床路径是病人在相对应的时限安排上，经历了一系列关键的医疗护理过程，在诊断关联群系统规定的住院天数上达到标准的预期结果

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临床路径基于预期结果、以病人为中心的个案管理工具，以促进多个专业临床部门或科室间综合健康服务的协调过程。一个临床路径对一个病人个案有计划地确定医疗服务措施及预期结果。-临床路径39定义8

临床路径是由医师、护士及其他专业人员组成多专业小组，对特定疾病诊断或手术，制定有顺序性和时间性的最适当的临床服务计划，借以减少延迟康复和浪费资源没，使病人获得最佳服务品质。

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是一种合作研发的假定方案，用来描述健康服务团队所一致确认的管理病人的最佳途径。-临床路径41由以上定义不难看出，临床路径设计的几个关键之处：1是多专业协调的2是有时间顺序性的3能控制和改良品质的4以服务对象为中心的整体服务设计是一个要用系统管理的科学手段进行管理照顾模式-临床路径42三、临床路径的内涵1、连续性长程的照顾（ViewCarelongitudinally）过去的医疗服务是片段、分离的照顾。临床路径是个由入院到出院，由预防、治疗疾病到康复的、有连续性的管理过程和服务过程。-临床路径432精细策划与照顾目标明确(Carelaidoutcarefuallywithclearobjectives)过去的医疗服务没有建立多专业合作的明确目标。而临床路径里，每个专业都要明确写出对服务对象的服务内容。这样，整个过程是一个多学科多专业联合的工作过程。由评估、计划、实施到结果的评价，都由所成立的专业小组策划制订。

-临床路径443、服务项目依时间顺序排列(Evenlineated)过去的医疗服务是很少有明确的时间限制的，病人的住院天数可以随意尽量拉长。而临床路径的服务项目，都依其关键性的时间排列，每时或每日应达到的预期效果，也都按时间的顺序明确注明，每个工作人员都清楚自己在一定期限内要完成的职责。-临床路径454前瞻性管理

(Proactivemanagement)过去的医疗服务是回顾性的付费，是以住院的天数付费。而临床路径的医疗管理是前瞻性的和有多专业预期计划的，是依据科学的统计和分析，制订出有前瞻性的服务项目标准付费计划的，用以保证对经费的使用与服务内容与要求，合理的控制经费并能达到预期效果。

-临床路径465较好的协调服务

(Bettercoordinated)过去的医疗服务，在多专业间缺乏协调者，没有专人负责协调各项医疗服务和卫生资源的有效利用。临床路径有全盘明确的计划与预期结果要求，而管理人员或个案管理者就能对各专业和各机构、在疾病过程中各阶段之间起到衔接和做较好的协调工作，以保证有效率地运用资源并能满足个体服务需要。-临床路径47

6实施多专业协作的预期结果

(Multipledisciplinarycollaborationforoutcomeofthepataents)

过去的医疗服务没有多专业共同制订的预期结果。临床路径为保证有效率性与高品质服务，多学科之间建立平等的专业性的协调与合作概念，制订共同的预期结果。专业人员之间以平等的地位进行不断的沟通，讨论和改良，以提供最佳的服务，实现预期的目标。

-临床路径48第二节临床路径的特点、优点-临床路径49一、临床路径的特点1、效能性（Efffectiveness）一个组织是否有效能，一般看它能否达到计划所要求的目标，能否实现预期结果。临床路径的有效性在于它的整个服务系统中，由政府有关部门，保险机构和直至到医院直接的临床服务，都有明确制订的工作目标、服务标准与预期结果。各个层次的政策之间有密切的衔接。也有严密的测量、监督、评价机制做保证。

-临床路径502、效率性(effciency)工作是否有效率，主要联系到的是时间因素。在一定的时间内达到的目标，就体现了效率性。每个机构对他们提供的服务都有预定达到的时间要求。

-临床路径513、综合性(综合)实践证明，没有任何一个专业能独立提供所有的医疗服务，并能达到最佳结果。多年来，健康服务系统中，各成系统的服务架构，存在联系不紧密的缺陷，即浪费宝贵的卫生资源，又浪费病人的经费和可贵的时间。临床路径强调的是多专业、多机构之间的共同协调和合作，并制订相关的政策和计划，都是维持这样的综合性。

-临床路径524、严密的可控性(控制)服务质量基本上受组织结构、服务的全过程与预期结果的直接影响。“结构”包括设置、资源、专业素质、管理水平与服务的整体运做能力，同时还包括保险系统和财政支持等。“过程”包括服务的内容、次序和方法等。-临床路径53“结果”指健康服务的预期结果，它是和“康复率”、“满意度”、“感染率”、“住院日”等等有关。临床路径就是通过对结构、过程和结果的讨论，计划和系统评价来维持和保证预期的服务标准。临床路径的服务方式，真正实现了医疗护理服务的精密计划和监控。-临床路径545、时间的限定性(时限)临床路径特别强调工作效率，每个病种的恢复过程以及每个服务项目完成过程，都设定有需要完成的时间。这样即节省了不必要的时间浪费，也减少了人力、经费、与资源地方浪费。这些时间限定标准，都是经过多年的资料的累积与研究，以及不断的改进所确定的。-临床路径556、资源的有效运用性(资源利用)资源合理运用，是临床路径的一个重要目标和要求。目前资源不当运用的问题，大多来自缺乏合理运用资源的科学方法。缺乏有关的知识，不但造成资源的不应有浪费，也影响了有效的实现预期目标结果。临床路径里有专业个案管理人员（事管理者），依据个案的需要与目标，提供连续性的服务计划，为个案分析、解释并帮忙作好健康照顾计划，使资源实现合理运用。

-临床路径567、结果的预期性(期待结果)预期结果的提出和认定，是实现有效管理（有效的经营）的首要步骤.临床路径里，每个服务的项目与服务过程，都要依据所提出的预期结果来做工作计划。并把对结果的评价分析与总结，用做进一步的改良与今后提出新的决策的基础。-临床路径57二、实施临床路径的优点1、从协议中，选择最佳的管理式照顾的模式，为病人能提供连续的、各学科协作的全面的服务，提高服务质量。2、可以界定某些疾病的标准住院天数和检查项目。-临床路径583、医护、检查科室、社会服务等部门在实施临床路径过程中，能相互沟通协调，提高各个专业人员之间的协作，以达成共识。4、减少不必要的浪费，消除过度的、不完整的和重复的服务。-临床路径595、所有工作人员都能知道自己担任的角色，承担不同的工作任务。6、有助于早期识别临床变异和病人的特殊需要，在实施临床路径中遇到的变异，经过分析后，可以用于改进工作，有助于重新明确服务措施、过程与各个专业的工作任务。-临床路径607、促进沟通，通过对病人和家属讲解临床路径，使他们能够预期到他们将受到的照顾，病人和病人的家属能做好配合和必要的准备。8、减少患者及家属的焦虑，提高满意度。9、对工作人员来说，每个人都参与临床路径，每个人都可以选择或参与研究课题，进行深入研究。-临床路径6110、有助于清楚描述不同专业的职责。11、通过实施临床路径，能制定出各个学科的协作标准，并能简洁的有效地记录各个学科的工作情况，有利于上级卫生保健组织的评价。12、为医护人员提供计算机化的临床资料，有助于系统的科学的掌握临床的数据。-临床路径6213、提高物品管理水平和降低物品消耗。14、为病人提供早期的，更有效的健康。15、保证病人从急诊转到社区的协作，降低再住院率。16、减少家庭访视的次数。-临床路径63第四章临床路径的理论基础

沟通理论冲突化解理论病例计酬理论品质控制与改良理论循证实践人本理论资源依赖理论机构理论结果测量理论团体理论临床路径的发展与设计过程中，包含了以下几个主要的理论-临床路径64一、沟通理论（Communication）

沟通是信息的传递，它促进人与人之间的相互了解和信任；是人们进行思想或情况交流，以此取得彼此的了解、信任及良好的人际关系；是通过语言、书信、信号、电讯进行交往，在组织成员间取得共同的理解和认识的一种方法。-临床路径65在临床路径中，有大量的沟通活动，如多专业人员之间对临床路径的设计，计划、报告、表格、文件的书写、评价；工作人员与服务对象之间如何沟通合作来达到预期的结果；临床路径有关的管理，如会议、讨论、公布规章、收集资料、改变行为等等都需要依据或运用沟通的理论。-临床路径66二、冲突化解理论(conflictresolution)临床路径是多专业协作的共同计划每个专业、每个人有不同的价值观、知识基础、背景和环境。因此，在人群的协作和沟通中产生冲突是必然现象。如何解决冲突达到最好的结果，需要智慧的去恰当运用冲突化解的方法。-临床路径67（二）冲突化解（Conflictresolution）临床路径是多专业协作的共同计划。每个专业，每个人有不同的价值观、知识基础、背景和环境。因此，在人群的协作和沟通中产生冲突是必然的现象。如何解决冲突达到最好的结果，需要智慧去恰当的运用冲突化解的方法。-临床路径681、冲突的定义与概述冲突的定义可以说是两个或多个人在意见、价值观或信念上不同，而产生的内在与外在的不一致。在组织中的人们，由于相互间的交往，而形成人与人以及群体与群体间关系，又由于各种原因，常会发生意见分歧、争论、冲突，使彼此间的关系出现紧张状态，在组织行为学中统称为“冲突”。工作人员在卫生机构中，经常会陷入各种冲突的氛围，需要扮演领导——仲裁——协调等的角色去化解冲突。-临床路径69事实上，一潭死水式的消极平静并不一定能给组织带来好的绩效。相反的，有些冲突属于建设性冲突，则有利于组织健康发展，有利于刺激创造发明，鼓舞人们的进取心，开辟解决问题的新途径，现代观点还认为冲突可以促使寻求新的策略和方针，帮助克服停滞和自满情绪，为创造高绩效所必需的。-临床路径70冲突有些是有害的，即破坏性冲突，可以引起组织中人、财、物的浪费，导致组织凝聚力降低，成员之间互不信任，个人利益凌驾于整体利益之上，组织系统内耗不断，成员士气受到影响，妨碍实现组织目标。领导者应密切关注潜在的或已发生的冲突，关键是及早预测、及早发现、及早解决，不使之加剧、升级和恶化，以免造成更大的损失，重要的是要有正确的判断，分析冲突发生的根源，采取适当的方法与措施加以解决。-临床路径712、组织成员之间冲突的原因及处理方法组织成员之间发生冲突常见的原因包括：个人价值观不同，信息沟通不良，认识上在正确与错误、创新与守旧等因素造成的冲突；个人本位利益考虑过多，对他人利益及整体利益考虑较少而造成冲突；个人心理行为的差异造成冲突和工作竞争引起的冲突等。-临床路径72冲突的处理方法在很多管理书中都有介绍，一般包括了：安抚(smoothing)、逃避(avoidance)、服从多数(majorityrule)、限制(restriction)、妥协(compromising)、整合(integration)、协作(collaborating)、竞争(competing)、支配(domination)等方法。现代冲突处理需要建立在“开放式”的磋商、交涉和谈判(negotiation)的原则上。-临床路径73与下属之间冲突的处理方法：（1）调查法：通过对事实的了解，分析冲突的原因，帮助双方找出各自应负的责任，作出公正的、适当的处理决定。-临床路径74（2）劝导法：领导对下属的适当劝导，可以起到缓解矛盾减轻压力与抗拒力的作用，劝导者要使双方增加信任感与真挚感，领导者要善于寻求“共同点”打开交流融合和沟通的渠道，使双方接受劝导。-临床路径75（3）警醒法：在进行说服劝导的同时，领导者可讲清矛盾冲突会对利益损害，对工作造成损失，对个人前途的影响，根据每个成员都会有自尊的需要，社交的需要，自我实现的需要这些人类共同有的基本需要等，用来警告唤醒，能起到积极的缓解冲突的作用。-临床路径76（4）除上述方法外，可根据不同情况采取安抚、妥协、强迫、隔离的方式来处理较棘手的冲突，如一方争执者固执己见，不顾接受协调方式，领导者可运用组织地位及权威能力，快速地消除争执者的对抗情绪。对一些无原则纠纷，可不必分清谁是谁非，待双方平静后，矛盾冲突自行缓和。有的冲突解决条件尚未成熟可先维持现状，或者经过一段时间，一方调整了工作，矛盾冲突自行消除。-临床路径773、部门之间冲突的原因与处理方法（1）部门之间冲突形成的原因包括：A各部门之间目标上的差异各部门是由于分工不同，才划分为不同功能的各部门与单位；在执行工作过程中，常以本单位利益为中心，忽视组织大目标及其他部门的利益；而相互隔绝，致使冲突产生。-临床路径78B各部门之间认识上的差异如实施两种工作方案，由于两部门认识上的不同，意见难以协调，有可能引起部门或团队间的冲突。C各部门之间的职责权限划分不清例如，对于不断发展而出现的新任务或工作上的交叉，部门之间产生互相推委或争权，由谁承担某任务存在不同看法，甚至贯彻不力，易引起部门间的冲突。-临床路径79D各部门之间的需要没有获得正当的满足例如：各部门为完成任务，需要一定的资金，物资或人力，而部门间认为分配不均，没能获得满足，导致部门间的冲突。E不健康的思想意识或不良的团体作风，也可以引起部门间的冲突-临床路径80由上述原因造成的冲突，不仅造成各部门之间的关系不协调，也会给组织系统工作带来不良影响，处理好组织内各部门之间的关系，对形成组织的合力，发挥整体效应，具有重要作用。-临床路径81（2）处理部门之间关系的方法包括：A主动沟通：首先是目标上沟通，增强各自对组织目标的关切，以及相互配合协调的重要性的认识。各部门在目标的确立上，相互理解与关注；在实施中相互支持与推进；成功时相互鼓励；出现冲突时相互调整和适应。-临床路径82其次是感情上、信息上的沟通，通过工作交流和文体活动等，创造和谐共事的情感环境；信息上的沟通，可使信息流畅，取得信任，形成良好的部门间的关系。-临床路径83B相互支持当某一部门工作遇到困难和阻力时，主动协助排忧解难，如人财物方面的帮助；协助解决工作中遇到的难题。各部门间友好相处和相互支持是避免冲突的重要原则。-临床路径84C合理竞争组织内部合理的竞争，是一种最活跃的因素，具有使组织不断发展的功能；合理竞争使部门间形成求同存异，最大限度地发挥积极性和创造性，实现组织系统的整体目标。-临床路径85（3）处理部门之间冲突的方法包括：A协商解决法即由相互冲突的部门以面对面的方式，开诚布公，提出各自的观点，阐明各自意见，把冲突因素明朗化，共同寻求解决途径。-临床路径86B仲裁解决法在协商无法解决冲突时，可要求具有一定权威、双方信任或者社会和法律认可的第三者出面调节，进行仲裁，使冲突得以解决。-临床路径87C权威解决法即由拥有权力的上级主管部门作出裁决，强迫冲突双方服从决定，这种方法只能改变双方表面行为，不能消除内在因素，在一般情况下，最好不采用。但在某些特殊或急迫情况下，采用此方法也是必要的。-临床路径88在医疗机构中，发生于护理人员与医疗成员之间、医护人员与病人家属间、医护人员与行政管理人员之间的冲突是不可避免的，但是，在有效的处理之下，冲突可以促进高素质的团体与机构的功能发挥，若处理不当，则冲突会使工作人员感到沮丧，工作无效率，无法达到工作目标。因此，护理领导必须能够判断及分析冲突，采取有效的处理方法，具备协商技巧与面对面解决冲突的能力，以缩小冲突范围，而达到增强组织力量的目标。-临床路径89三、品质控制与改良理论

(Qualitycontrolandimprovement)品质控制是指对绩效的管理与维持；以预定的指标为依据，预防意外的变异。持续性品质改良是指对绩效的发展，做持续的确认、预防和革新，使品质不断地提升。-临床路径90控制在管理中是对计划进行监测并及时指出在计划执行中的重大偏差的过程。为了“改善”或发展某个或某些受控对象的功能，通过信息反馈，加于该对象上的作用，就叫做控制。-临床路径91控制的基础是信息反馈，一切信息的收集传递都是为了控制，而任何控制都依赖信息反馈机制来实现。管理活动中的控制工作是将管理过程中的控制与生物或机器活动过程的控制机制进行类比，是个复杂并反复进行的工作过程。-临床路径92控制工作是管理的重要职能之一。它是指“为了确保组织的目标以及为此而拟定的计划能得以实现，各级主管人员根据预定标准或发展的需要而重新拟定的标准，对下级的工作进行衡量、测量和评价，并在出现偏差时进行纠正，以防止偏差继续发展或今后再度发生。”-临床路径93简言之，管理工作的控制职能是对下属的业务工作进行计量和纠正，以确保组织的目标及为此而拟订的计划得以实现。控制工作的类型按业务范围可分为业务技术控制、质量控制、资金控制、人力资源的控制等。-临床路径94控制的三个基本步骤：控制工作包括确立标准、根据标准衡量执行情况、纠正执行计划过程中偏离标准的误差等三个基本步骤。1、确立标准标准是计量现实或预期工作成果的尺度。确立和控制标准，首先应明确控制的对象，即体现目标特性及影响目标实现的要素。明确了对象才能有的放矢地制定标准。如护理质量控制的对象是护理工作和提供护理的人员，控制标准应针对这两方面来制定。-临床路径95计划是控制工作的依据，根据计划需要建立专门的标准，这些标准一般是针对计划目标的完成具有重要意义的关键点。制定出这些关键点的标准，管理人员就基本作为考察计划每一步骤的参考。各种工作和各种组织都有其特殊性，要结合各种工作特点制定专门的标准。如对护理服务工作的控制，就应制定影响护理质量的关键点的标准。-临床路径96标准的类型很多，如有形和无形标准；定量和定性标准；实物和财务标准等。一般把目标作为标准是一类比较理想的控制标准，即在各级管理机构中建立可考核的完整的目标网络，以使无形标准的作用逐渐减少。-临床路径972、衡量成效是控制过程的信息收集，也可称为测量。有了标准，衡量和检查的人员应明确衡量实际成效的手段和方法，通过衡量成效，获取信息，反映出计划执行的进度。对成效显著的进行激励，对已发生和预期将要发生的偏差，及时采取纠正措施。-临床路径983、纠正偏差是控制的关键。其重要性就在于体现了控制职能的目的，并且通过纠正偏差，可以把控制和其他管理职能结合，共同处理。

-临床路径99管理人员对已获得的偏差信息进行分析，明确出现偏差的原因、责任机构和人员，采取措施纠正偏差。如改善指导和领导方法或重新委派别人等，或重新制订计划、修改目标进行下一个管理循环。这时控制职能与其他管理职能交错重叠，结合各项工作统一处理，使管理过程成为一个完整系统。-临床路径100建立控制系统时应遵循以下基本原则：A与计划相一致的原则B组织机构健全的原则C控制关键问题的原则D直接控制的原则E确立标准的原则F追求卓越的原则-临床路径101四、结果测量理论

(outcomemeasurement)病人结果的测量可监测医疗系统整体工作，同时可促进医疗专业人员负起其本身在保证和提高医疗服务水平中应起的作用。经过系统的资料收集，通过结果测量还可获得医疗、护理措施与病人结果之间相关性的信息。-临床路径102此外，结果测量还可提供一种超越时间的服务质量检视法，以了解我们目前所提供的暂时性或片段性服务，以及这些服务对病人持续性与整体性健康方面的相关性。结果测量也能体现病人及社会有关的照护层面。病人的健康结果是一切健康政策或医疗护理措施的终极目标，而结果测量则是检视医疗护理政策与措施有效性的科学实证。-临床路径103评量结果需要有具体的，能测量的指标(Indicators)。指标是指可观察到的病人的状况、行为或其自述的感受与评价。传统的常见的评量指标包括，如死亡率、得病率、感染率、再住院率、重复手术率等。自八十年代起，病人满意度和与健康有关的生活质量被纳入到医疗品质的评量系统里。-临床路径104目前见到的指标有：生理状况(physiological)、心理社会(psychosocial)、功能状况测量(functionalmeasurement)、行为(behavior)、知识(knowledge)、症状控制(symptomcontrol)、生活品质(qualityoflife)、家庭功能(homefunctions)、家庭成员过劳(familystrain)、目标的达成(goalattainment)、对健康服务的利用(utilizationofhealthcareservices)、病患的安全(safety)、病人的满意度(patient’ssatisfaction)、护理诊断或病人健康问题的解决(resolutionofnursingdiagnosis)和关怀(caring)等。-临床路径105有关护理结果分类系统(NursingOutcomesClassification，NOC),目前已经研发有260个护理结果项目，每个项目都有明确的定义、能测量的指标和量表。临床路径的设计中最重要的是确定每个关键阶段的预期结果，并依据预期的结果来进行评价。以上的这些测量内容都可适当地整合在临床路径内容的设计中。-临床路径106五、循证实践理论

(Evidence-basedpractice)

循证实践是指卫生保健人员将所能获得的最佳科学实证与熟练的临床知识和经验进行系统结合，并参照病人的意见，以在某一特定领域做出符合病人需求的临床变革的过程。-临床路径107循证护理和循证医疗是循证实践在不同卫生保健领域的应用。循证医疗是在进行临床医疗决策过程中对现存实证进行有意识地、明确地、审慎地应用，将个人的临床知识技能与通过系统性的文献回顾所获得的临床实证相结合的过程。循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据的过程。-临床路径108无论是循证护理还是循证医疗，都是解决问题的方法，均包含了确定问题、寻找资料、评价研究证据和决定措施等几个方面。-临床路径109循证护理中设计的研究和一般的护理研究是不一样的，它的特色是：A它是解决临床上和日常服务中的病人问题或护理措施等问题的研究。B是在每天的护理服务程序和项目中，都包含了收集研究资料的设计。-临床路径110C每天的护理服务记录都记载着需要收集的研究证据。D每个护士在常规的临床服务中就参与了研究，不只是研究者参与研究。E研究项目所需要的临床证据收集，都是与医生协作和计划的。-临床路径111F每月或定期的、有研究分析的统计报告。G相关人员依据研究分析与报告，对医疗护理服务措施做调整与改进。H研究的内容，是以个别服务的病房中的病人的问题为中心。I它可促进护理工作人员不断的、自觉地终身学习。-临床路径112（六）人本原理(Peoplecentered)临床路径是以服务对象为中心的计划，是建立在以人为本的理念上。“人本”即一切管理均应以调动人的积极性、做好人的工作为根本。“人本”原理要求管理者必须明确，要做好管理工作，在管理好财、物、时间和信息的过程中，自己的职责、工作的意义，都应该体现以做好人的工作为根本。在调动别人的积极性中，主动地、积极地和有创造性地完成自己的任务。-临床路径113遵循“人本”原理就是反对和防止在计划与管理中见物不见人，见钱不见人，重技术不重视人，靠权力不靠人等错误的认识及做法。“人本原理”是把人的因素放在第一位；重视如何以人为中心的处理问题，“人际关系学”、“行为科学”就是现代管理发展的产物和趋势。-临床路径114现代护理工作，要求护理人员用其专业知识和技术，根据病人的实际情况，进行有针对性的整体护理。护理工作的科学性和工作的特殊环境，越来越需要对护理人员进行智力开发，强调人的自觉性、主动性和创造性，这是现代护理工作和管理发展的需要，也是护理人员自身发展的需要。

-临床路径115临床路径的整个过程和设计虽然有减低医疗费用的目的，但是，必须都是以服务对象为中心的。多专业协调合作的目的就是以病人为中心，是基于以人为本的理念。-临床路径116七、团体理论团体：为实现共同理想或完成共同任务而联合在一起的集体组织。团体理论应用特点：1、强调团结、协作2、强调团体成员间的平等地位3、强调团队意识和团队精神-临床路径117八、机构理论机构：由许多相互关联部门组成的具成的具有特殊作用达到共同体。路径机构理论应用特点：1、强调各部门相互依存、相互影响、相互作用的关系。2、强调时间、功能等的顺序。-临床路径118九、病例计酬理论病例计酬：在综合分析与调查的基础上，制定出某些疾病诊断、治疗、护理、检查等各住院项目的价格标准，医院按标准记费，保险公司按标准付费。（超支、节余部分均由医院自己承担）

路径应用特点：前瞻性付费-临床路径119十、资源依赖理论资源：被医疗市场需求或认可的人、财、物、技术、信息等路径应用该理论特点：1、节约医疗资源2、有效开发潜在医疗需求-临床路径120理论小结各理论贯穿于路径制定、实施、评价整个过程，相互间又横向联系。图示：-临床路径121-临床路径122第五章

我国临床路径的可行性分析

-临床路径123一、实施临床路径的技术路线

（一）建立临床路径的步骤1、院长召集各部门主任讨论推行的可能性；2、收集相关资料，培训有关人员；3、成立临床路径小组；4、设计相关表格和文件；5、试行。-临床路径124

（二）临床路径小组的组成1、院领导、2、医疗质量管理组、3、护理部（各科护士）、4、医务处（各科医师）、5、辅助科室后勤部：药剂、麻醉、放射、病理检验、财务、营养、社会服务、信息部门等。-临床路径125

临床路径小组功能选择临床路径疾病或手术；决定个有关部门人员的角色与职责；各部门间的沟通与协调；实施效益评估；定期开会。-临床路径126（三）临床路径实施步骤准备阶段建立步骤实施过程变异处理-临床路径127

1、准备阶段院长召集各科室主任讨论推展的可行性；选择临床路径；确定临床路径的人员组成及其职责。-临床路径128

选择临床路径时应考虑：医院的特色；整体护理，人员素质，专业沟通；可借鉴的经验教训；服务对象，付费者的承受能力；-临床路径129人员组成应该考虑：领导小组：院长、院长助理、医疗质量管理小组、医务处、护理部和各科室主任；实践小组：各有关科室的医、护、物价组、药剂科、总务处、营养部及其他辅助科室人员-临床路径1302、建立步骤取得参与人员同意和支持，选择开展路径的团队人员；计划收集资料的过程和方法；建立某个临床路径。-临床路径1313、实施过程临床路径的内容及表格制订制订标准化医嘱设定电脑套装检验单各部门的教育宣传试行临床路径进行结果评估修正与改良追踪与评价-临床路径1