三甲医院临床试验机构GCP 2024消化内科专业031肠镜标准操作规程

肠镜标准操作规程药物临床试验机构消化内科专业标准操作规程文件编号SOP-GZXH-031-02编写人陈韩版本号02审核人王敏版本日期20180808批准人韦嘉批准日期2018年8月18日颁布日期2018年8月18日生效日期2018年9月1日I.目的建立电子结肠镜检查的标准操作流程，规范结肠镜检查流程。II.适用范围电子结肠镜检查操作。III.规程内容1．适应症及禁忌症1.1适应症：1.1.1原因不明的下消化道出血；包括：粪便隐血试验阳性，不能确定系来源于肛门或直肠的便血，排除上消化道来源的血便，原因不明的缺铁性贫血。1.1.2原因不明的慢性腹泻、腹痛、腹胀：1.1.3钡剂灌肠发现有异常；1.1.4结肠肿瘤的监测：包括结肠癌、腺瘤或息肉切除术后随访；不能排除大肠或末端回肠的肿物；大肠某些良性病变为除外恶变；大肠息肉或癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；大肠肿瘤的普查1.1.5某些炎症性肠病需做鉴别和确定病变累及范围及程度；1.1.6原因不明的低位性肠梗阻1.1.7大肠某些疾病药物治疗的随访1.1.8行结肠镜下治疗1.1.9术中肠镜定位。1.2禁忌症：1.2.1绝对禁忌症1.2.1.1严重心肺疾患，无法耐受内镜检查者。1.2.1.2怀疑有休克，消化道穿孔、腹膜炎等危重患者。1.2.1.3患有精神疾病，不能配合内镜检查者。1.2.1.4腹膜炎，严重急性憩室炎，爆发性结肠炎。1.2.1.5明显的胸腹主动脉瘤及脑卒中患者。1.2.2相对禁忌症1.2.2.1妊娠、腹腔内粘连、慢性盆腔炎等，如必须检查时，有经验的术者可以小心进行。1.2.2.2重症溃疡性结肠炎，多发性结肠憩室患者应看清肠腔进镜勿用滑进方式推进结肠镜。1.2.2.3曾做腹腔尤其盆腔手术或曾患腹膜炎者，有腹部放疗史者进镜是宜缓慢，轻柔，发生剧痛则应终止检查，以防肠壁撕裂、穿孔。2.术前准备2.1检查前签署知情同意书2.2患者准备2.2.1核对患者姓名，性别，年龄及送检科室是否与申请单是否一致。2.2.2肠道准备2.2.2.1停服含铁的药物或引起便秘药物。2.2.2.2检查前3天少渣饮食，检查前1天流质或无渣饮食，检查当天上午禁食。2.2.2.3检查前3-6小时开始服用导泻药(口服甘露醇、电解质溶液、硫酸镁、番泻叶)或清洁灌肠；。2.2.4患者体位：患者屈膝左侧卧位，臀部尽量放置于床尾并紧靠右侧床沿，内镜医师站于床尾，内镜电视屏幕置于患者头侧。2.2.5生命征监测：对有心肺疾病和麻醉的患者要进行必要的监护包括心电图、脉率、血氧饱和度监测和间断地记录血压，并予鼻导管给氧。2.3设备及器械准备2.3.1将肠镜与光源、吸引器、注水瓶连接好，注水瓶内应装有1/2-2/3的蒸馏水。2.3.2检查角度控制钮，注气、注水、吸引器等功能及光源是否工作正常。2.3.3观察镜面是否清晰。2.3.4检查活检钳、照相系统等附件性能是否正常。2.3.5其他：备有消毒过的纱布及治疗巾等必需用品。3.操作流程3.1核对：3.1.1核对患者姓名、性别、年龄3.1.2核对上消化道准备3.1.3核对知情同意书3.1.4核对有无可能影响本检查的有关疾病，如高血压3.1.5核对有无特殊用药史，如阿司匹林、华法林、激素等。3.1.6核对有无过敏史。3.2肠镜操作步骤（单人操作）3.2.1患者体位：被检者一般取左侧屈膝卧位，臀部尽量放置于床尾并紧靠右侧床沿。常规做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。3.2.2基本原则：（1）少量注气吹开直肠看见肠腔，由此开始循腔进镜。（2）联合采用多种运动方式调整插镜的路径。（3）遵循“左钮右旋、少气多吸、适时进退、取直缩短”的进镜方法。3.2.3辅助进镜方法：3.2.3.1体位改变：大部分情况于被检者始终以左侧卧位姿势下可以完成整个大肠的插入。但是对于部分被检者肠管弯曲角度过大内镜通过困难时，更换患者的卧姿常会十分奏效。①左侧卧位：通常用于内镜插入直肠、横结肠、肝曲。②仰卧位：部分患者乙状结肠通过困难，此时可取仰卧位，使此处角度变钝，内镜容易通过。通过脾曲时取仰卧位时游离活动的乙状结肠、横结肠向背侧靠拢，可使该处角度变钝，内镜容易通过。③右侧卧位：左侧卧位或仰卧位内镜插至脾曲时，脾曲处肠管弯曲较锐，肠腔扩张不展，内镜通过困难。可采用右侧卧位，利于内镜通过。3.2.3.2腹部按压：少数肠管过于迂曲、冗长，或有肠粘连时，变更体位也很难使锐角弯曲转为钝角，当内镜不能保持直线状态的插入时，及时的采取腹部按压手法，对防止襻曲的形成可收到立竿见影之效。按压时可由助手实施，亦可让被检者自己按压。按压时应注意保持位置相对固定不变，因内镜插入过程中按压手法的变动将影响按压的效果。以下是几个常见的压迫点。①中下腹部：部分患者乙状结肠冗长，内镜插入或通过时常缺乏力的支点，致使肠管延伸。可使患者取仰卧位，取直镜身后按压中下腹部，形成内镜通过的力的支点，从而避免襻曲形成，保持内镜直线化插入和通过乙状结肠。②脐部：部分患者横结肠呈M型，中部下垂幅度过大，内镜插入横结肠中部时易形成“V”型襻曲，可让患者取仰卧位，取直镜身后按压脐部，阻止横结肠下垂。需注意的是有些患者同时在乙状结肠形成襻曲，则需同时在脐部和中下腹部进行按压。③右上腹部：当内镜先端接近肝曲，继续插入常出现不进反退的现象。可让患者取左侧卧位或仰卧位，按压右上腹部，使接近肝曲处的肠管向后靠拢，内镜较易通过。④腹部切口瘢痕处：腹部手术后常在切口周围形成肠粘连，游离肠管易在此处固定成角。按压切口处可使肠管向外伸展，角度变钝，内镜容易通过。3.2.4大肠各个部位的通过。3.2.5退镜观察：理想的大肠镜检查应该是在患者痛苦尽可能小的情况下，将大肠镜在较短的时间（3-5分钟左右）插达盲肠和回肠末段，用较长的时间（5-10分钟左右）仔细全面的退镜观察。3.2.5.1保持肠管的清洁，尽量通过吸引将残留的肠液粪水进行清理。3.2.5.2各部位的观察：退镜时通过调节角度钮和旋转镜身的协调动作，全面的观察大肠各部位。一般要在充盈相、半充盈相状态下反复观察肠粘膜。3.2.5.3病变的识别及拍片：对疾病的基础知识有深入的了解，对病变的内镜形态有清楚的认识。不断提高对细微病变的识别能力。认真发现粘膜的细微变化，如血管的中断、模糊，粘膜的凸凹，皱襞的增厚，白斑的存在等。还应注意注气引起的变形和无名沟的变化和pitpattern形态变化。大肠镜插入时，观察到的病变应确定所在部位并记录下来，以便退镜时对该部位进行重点观察。观察时应对病变的大小、形态、性质、浸润度及副病变等进行判定。3.3术中观察及处理易发生呼吸及循环系统变化，一般比较安全。对高龄、有心肺合并症、使用无痛苦麻醉药者，宜术中监测心肺功能、血压、脉率、心电图及血氧变化。同时，还应监测患者腹部情况，如有无剧烈腹痛、腹胀。3.4术后观察3.4.1检查结束后有必要再次监测脉搏、血压。确认有无术前用药的不良反应。3.4.2检查完当天宜清淡饮食。3.4.3告知病人可能发生并发症的表现，一旦出现要及时就诊。3.4.4对进行无痛苦内镜的患者，术后要观察至清醒，不能驾车，由家属陪护回家4.报告书写及签发检查报告由内镜护士在检查医师的指导下书写，检查医师审核修改后打印，并确认签字。发报告时，护士要注意核对患者姓名、性别、患者头像，确认后签发报告并嘱患者签字留底。质量控制小组每月抽查报告，及时发现问题改正。5.常见并发症及其处理5.1肠道准备相关并发症要选择适当的肠道清洁药物，如行治疗性结肠镜要避免使用可产生可燃性气体的药物（如磷酸苏打灌肠液，甘露醇等）；对高危人群要注意水电解质的监测与补充。5.2穿孔肠镜操作过程中出现的结肠镜穿孔可能来自结肠镜对肠壁的机械性损伤，气压伤或直接由于治疗所致。早期症状有持续性腹痛和腹胀，后期症状主要由腹膜炎所致，包括发热和白细胞升高，胸腹平片发现膈下游离气体。诊断性和治疗性结肠镜穿孔发生率差别不大。所有单纯穿孔患者均需考虑手术处理，部分病例也可考虑非手术处理，沉默型穿孔或局限性腹膜炎没有脓肿形成的征兆，且保守治疗有效的患者可避免手术，也可行腹腔镜下穿孔修补。5.3出血：出血可能在息肉摘除后很快发生，也有在操作后很多天后才出现。其发生后可能需要输血、住院、重新行结肠镜检查或手术。5.4息肉摘除术后凝固综合征：在息肉摘除的过程中，由于电凝固对肠壁的损伤，可引起少数患者有跨膜的烧伤，引起息肉摘除术后凝固综合征。一般发生在肠镜后1-5天，典型表现有发热、局限性腹痛、腹膜炎征候和白细胞增多，放线检查没有游离气体。识别这种情况