三甲医院临床试验机构GCP 2024消化内科专业030胃、十二指肠镜标准操作规程

胃、十二指肠镜检查的标准操作规程药物临床试验机构消化内科专业标准操作规程文件编号SOP-GZXH-030-02编写人陈韩版本号02审核人王敏版本日期20180808批准人韦嘉批准日期2018年8月18日颁布日期2018年8月18日生效日期2018年9月1日I.目的建立电子胃镜检查的标准操作流程，规范胃镜检查流程。II.适用范围电子胃镜检查操作III.规程内容1.适应症及禁忌症1.1适应症：1.1.1有消化道症状，怀疑食管、胃及十二指肠炎症、溃疡及肿瘤患者。1.1.2消化道出血，原因及部位不明或须做内镜止血治疗者。1.1.3其他影像学检查怀疑上消化道病变，无法明确病变性质。1.4上消化道肿瘤高危人群或有癌前病变及癌前疾病普查或复查。1.1.5判断药物对溃疡、幽门螺杆菌等的疗效。1.1.6须做内镜治疗。1.2禁忌症：1.2.1绝对禁忌症1.2.1.1严重心肺疾患，无法耐受内镜检查者。1.2.1.2怀疑有休克，消化道穿孔等危重患者。1.2.1.3患有精神疾病，不能配合内镜检查者。1.2.1.4消化道急性炎症，尤其腐蚀性炎症患者。1.2.1.5明显的胸腹主动脉瘤及脑卒中患者。1.2.2相对禁忌症1.2.2.1心肺功能不全。1.2.2.2消化道出血患者，血压波动较大或偏低。1.2.2.3严重高血压患者，血压偏高。1.2.2.4严重出血倾向，血红蛋白（HGB）低于50g/L或PT延长1.5秒以上。1.2.2.5高度脊柱畸形或巨大消化道憩室。2.术前准备2.1知情同意书2.2患者准备2.2.1核对患者姓名，性别，年龄及送检科室是否与申请单是否一致。2.2.2患者至少空腹6-8小时，幽门梗阻患者应禁食2-3天，必要时术前洗胃，重症及体质虚弱者，术前应输液。最好排空大小便。2.2.3了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌症、有无药物过敏及急慢性传染病。2.2.4向患者说明检查的目的及配合检查的注意事项。2.2.5检查前15分钟口含达克罗林胶浆，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。2.3.设备及器械准备2.3.1将胃镜与光源、吸引器、注水瓶连接好，注水瓶内应装有1/2-2/3的蒸馏水。2.3.2检查角度控制钮，注气、注水、吸引器等功能及光源是否工作正常。2.3.3观察镜面是否清晰。2.3.4检查活检钳、细胞刷、清洗刷、照相系统等附件性能是否正常。2.3.5其他：备有消毒过的口圈，弯盘、纱布及治疗巾等必需用品。3.操作流程3.1核对：3.1.1核对患者姓名、性别、年龄3.1.2核对上消化道准备3.1.3核对知情同意书3.1.4核对有无可能影响本检查的有关疾病，如高血压3.1.5核对有无特殊用药史，如阿司匹林、华法林、激素等。3.1.6核对有无过敏史。3.2胃镜操作步骤3.2.1检查体位：通常取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈膝，头稍后仰，使咽部与食管几成直线，嘱患者轻轻咬住口圈，解开领带，衬衣上纽扣及腰带。3.2.2前视镜的插入：操作者左手持内镜操作部，右手握住内镜硬性部，调节上下弯角钮，使软管部略弯曲，以便内镜纵轴与食管方向一致。内镜通过舌根后，即可见会厌软骨。食管入口部通常呈闭合状态，一般从一侧的梨状隐窝插入。如遇阻力可嘱患者作吞咽动作时再插入。插镜过程应在电视屏幕监视下进行。3.2.3前视镜内镜检查3.2.3.1食管、贲门的通过：内镜插入食管距门齿15cm后，即可边注气，边通过胃镜，在距门齿40cm左右，可见贲门及上方的齿状线，在贲门开启状态下将胃镜插入胃体。3.2.3.2胃体的通过：进入胃体后，继续注气，使胃体张开，在胃体上部可见一弧迹，其右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。因而调节弯角钮向左、向下即可使内镜进入胃体，进入胃体后，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，至胃体下部后调节弯角钮向上，使胃镜进入胃窦部。3.2.3.3胃窦部的通过：胃窦部的位置因胃的形态而定，如钩状胃，则胃窦与胃体几乎平行，此时必须强力调弯角钮向上，推送胃镜才能进入胃窦；在牛角胃，胃窦与胃体几乎是一条直线，则进镜十分容易。进入胃窦后使幽门保持在视野中央，以便推进内镜，进入球部。3.2.3.4幽门与十二指肠的通过：在幽门处于开启状态及胃窦正常情况下，只要对准幽门口，前视式内镜通过幽门应无困难；若幽门紧闭，胃窦蠕动有较剧烈，则进入球部困难。此时嘱患者平静呼吸，使内镜端部正面对准，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时，幽门自然会开启。在幽门开放情况下，通过幽门时，会有“落空感”。进入幽门后若无视野，可稍微退镜并注气或注水，即可看到球腔四壁。先跨过十二指肠上角，向右旋转镜身，并调节弯角钮向右及上，即可进入十二指肠降段。3.2.4前视镜内镜解剖定位观察法：3.2.4.1十二指肠降段：十二指肠粘膜为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，但是比空肠的皱襞要宽大一些（毕罗II式手术的输出段和输入段就是典型的空肠结构），注意充分利用调整弯角钮及注气等方法，避免镜面贴壁使视野不清。在常规情况下，上消化道内镜检查的终点为十二指肠降段，若疑有十二指肠乳头病变，前视镜亦可观察乳头的侧面像，但若观察不满意，可更换用十二指肠镜检查。胃镜由十二指肠降段退出的时候，要尽量边调节旋钮同时适度的旋转镜身，逐个皱襞进行仔细观察，尽量避免一下子从降段里面脱出来。3.2.4.2十二指肠球部：内镜通过幽门即可观察球部，退镜时当内镜退至幽门缘，稍稍注气后球部前壁即在视野中，视野的上方是小弯，视野的下方是大弯可在幽门口进行观察，显示不清的时候可以轻微调节旋钮进行观察。3.2.4.3胃窦的观察：以幽门为中心，调节弯角钮分别观察胃窦四壁。观察胃窦及幽门时不仅要观察各壁是否正常，还要观察幽门启闭运动及是否有十二指肠液反流等功能性改变。幽门方位变化少，较容易观察，但小弯近胃角处有时要反转观察，前后壁的观察可以调整小钮向左或向右观察，也可以靠旋转镜身来实现。3.2.4.4胃角的观察：胃角是由小弯折叠而成，前视镜观察较困难。在胃窦部可用低位反转法（进镜至胃窦体交界正对幽门尽量使弯角钮向上，推进胃镜即可），可见两个腔，上方为胃体腔（可见镜身），下方为胃窦腔（可见幽门），交界的切迹即为胃角切迹，视野的左侧为前壁，右侧为后壁，前后壁间距成人为5cm左右；当胃镜退至胃体中下部时，可对胃角作正面观察，可见一拱形切迹即为胃角。3.2.4.5胃底、贲门部的观察：要观察胃底（穹隆部）需作反转观察，有两种方法：低位反转法：即在胃窦反转观察胃角后，继续推进胃镜镜面即转向胃体腔，轻度右旋后远远可见贲门，向后提拉胃镜，最好看清胃体小弯侧后再提拉胃镜，胃镜前端沿胃体小弯侧提拉至胃底部，小弯侧在视野的上方，大弯粘液湖在视野的下方，回拉镜身使镜面接近贲门处，即可观察胃底及贲门；左右旋转观察，不要遗漏镜身后贲门小弯侧。高位反转法：将胃镜退至胃体上部时，转动镜身向右同时调弯角钮向上，继续推送胃镜，此时胃镜紧贴贲门口处反转，调整角钮即可仔细观察贲门，此法多用于活检或者治疗时的操作。3.2.4.6胃体的观察：观察完胃底及贲门后，可以左右旋转镜身向前送镜观察胃体，看着胃体小弯向前送镜，这时候是观察胃体小弯侧的最好时机，同时可以旋转观察胃体的大弯及前后壁，送镜到达窦体交界的时候——也就是看到胃角后，左手松开旋钮，镜身靠弹性自然复位，回复到伸直状态，视野正是窦体交界，我们就可以边退镜边观察胃体前后壁大弯侧，注意充气充盈胃体大弯侧的皱襞。3.2.4.7食管、贲门的观察：结束胃部观察后，应吸净胃内气体，以减少腹胀，将胃镜退至食管下方，正面观察贲门口，并注意观察贲门启闭情况。食管全长约20～25cm，等分为上中下三段，食管下端是食管炎及食管癌的好发部位，应仔细观察，白色齿状线，成犬牙交错状，是胃部腺上皮与食管鳞状上皮交接部位（SCJ）。中部是食管憩室的好发部位应予注意。充盈相，半充盈相观察食管血管纹理情况，有无增生性病灶。3.3术中观察内镜检查易发生呼吸和循环系统变化，一般比较安全。使用无痛苦麻醉药者，术中监测心肺功能、血压、脉搏、心电图及血氧变化。3.4术后观察3.4.1有必要再次监测脉搏、血压。确认有无术前用药的不良反应。3.4.21-2小时再进食。3.4.3告知病人可能发生的并发症的表现，一旦出现要及时就诊。3.4.4进行无痛苦内镜时，术后要观察至清醒，不能驾车，由家属陪护回家。4.检查报告书写及签发：检查报告由内镜护士在检查医师的指导下书写，检查医师审核修改后打印，并确认签字。发报告时，护士要注意核对患者姓名、性别、患者头像，确认后签发报告并嘱患者签字留底。质量控制小组每月抽查报告，及时发现问题改正。5.常见并发症及其处理5.1严重并发症5.1.1心脏意外：主要指心绞痛、心肌梗死、心律失常和心博骤停。对特殊患者进行心电监护，一旦发生严重并发症，应立即终止检查，如出现心搏骤停可采用胸外心脏按压等心肺复苏措施。5.1.2出血：常因内镜过度用力擦伤或活检引起，应局部或全身追加使用止血药，必要时内镜下止血治疗。5.1.3穿孔：主要由于活检取材过深、撕拉过甚、粗暴操作或在较深的溃疡底部活检，一旦发生穿孔，应立即终止检查，禁食、胃肠减压、抗生素预防感染并请外科医生协助处理。为预防穿孔，操作者要熟练掌握胃镜技术，动作轻柔，进镜时注意喉部结构，循腔进镜，适量注气，退镜前要注意不要锁住操作钮。5.1.4感染：活检组织检查有引起交叉感染导致菌血症及传播乙型肝炎病毒和幽门螺杆菌等的可能性。应注意预防：内镜检查前均应抽血检查肝功及肝炎标志物，每例患者检查后对内镜和活检钳进行彻底清洗和消毒。5.1.5肺部并发症：检查时会出现低氧血症，一般均是轻度。多由患者紧张憋气，检查时胃镜部分压迫呼吸道，引起通气障碍。5.2一般并发症5.2.1下颌关节脱位是一种多见的并发症，由于检查时安放口器张口较大或插镜时恶心，特别是有习惯性下颌关节脱位脱位者更易出现，一般无危险，手法复位即可。5.2.2喉头痉挛：多见于胃镜插入气管，病人出现的剧烈咳嗽、哮鸣、呼吸困难，颜面发绀，此时应立即拔镜，症状可很快消除。5.2.3癔症：常常有癔病史，在检查前和检查时精神紧张，不能自控，以致术后癔病发作。对这类病人要充分做好解释工作，必要时应用镇静药。5.2.4