败血症（老年病科常见疾病诊疗规范）

败血症一一老年病科常见疾病诊疗规范

败血症是指各种病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血液循

环而引起的严重毒血症和全身性感染。常有高热、寒战、心动过

速、呼吸急促、全身无力等一系列临床症状，重者可发生中毒性

休克，弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭。败血症病死

率仍相当高，平均30%-40%。

近20年来，由于各种广谱抗生素的应用、器官的移植、肾上

腺激素等免疫抑制剂以及抗肿瘤药物的广泛使用，各种导管介入

性治疗、使机体和细菌之间的互相关系有了很大变化，而败血症

的发病率和病死率并无明显下降。

【诊断】

1.感染来源：主要是继发于病人的局部炎症。

2.易感人群：全身健康与免疫功能低下者。

一.临床表现

原发局部的炎症表现如局部红、肿、热、痛和功能障碍等，

有发热、畏寒与皮疹等。

高热、寒战是败血症常见的症状，以弛张热和间歇热多见，

少数为稽留热，G.杆菌可有XX热;寒战发热发作时间不规则，可

出现皮疹和消化道症状。过度换气是败血症的早期的体征，严重

者可出现中毒性心肌炎或中毒性脑炎的表现。可发生感染性休克

与DICo

迁徙性炎症：随病原的种类与病情轻重而不同。

各种病原败血症的特点

(1)金黄色葡萄球菌败血症：L原发病灶多为皮肤粘膜的化

脓性炎症如舟、痈、蜂窝织炎，或原发性肺炎。2.部分病人有尊

麻疹或猩红热样皮疹03.迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常

有血源性金葡菌肺炎，咳嗽轻、痰少。可伴肺大疱与自发性气胸。

可有心包炎、化脓性关节炎。皮肤浅表性小脓疱，散见于躯干，

软组织脓肿形成。可有骨髓炎、肝脓肿与化脓性脑膜炎。还可以

引起急性金葡菌心内膜炎，患者多先有心脏瓣膜损害，反复出现

栓塞现象，血培养阳性。超声心动图心脏瓣膜有赘生物。

(2)表葡菌败血症：医院内感染中表葡菌败血症的发病率相

当高，常见于体内异物留置者如留置静脉导管或严重基础疾患病

人进行手术是，该菌侵入发生败血症。

(3)肺炎链球菌败血症现在已少见。

(4)肠球菌败血症：主要是医院感染，其原发病灶多为胃肠

道感染，腹腔感染与泌尿道感染。该菌对多种抗生素耐药。

(5)大肠杆菌败血症：其原发感染灶多为患脓性胆管炎，肝

脓肿、肠炎，化脓性腹膜炎，急性肾盂肾炎，产道感染等，除原

发感染的临床表现外主要是严重的毒血症，感染性休克多见。

(6)肺炎克雷伯菌败血症：此菌有荚膜，毒力强。病情与大

肠杆菌相似。高热、寒战和大汗，多为弛张热和XX热，但多较重。

可有迁徙性薄壁脓肿。

(7)铜绿假单胞杆菌败血症：多发生于严重基础疾患病人,

接受广谱抗生素与手术治疗者。对多种抗生素耐药。临床表现较

一般G.杆菌败血症凶险，可有特征性中心性坏死性皮疹、休克、

DIC、黄疸等，病死率高达63%-90%。

(8)厌氧菌败血症:最常见为脆弱类杆菌，其次为消化球菌，

真杆菌和黑色素类杆菌等。所产生的外毒素可导致溶血、黄疸、

发热、血红蛋白尿、肾功能衰竭等。还有脓毒血性静脉炎和血栓

脱落形成的迁徙性化脓灶，其农业有特殊腐臭甜味。

(9)真菌败血症：常见于长期接受广谱抗生素治疗后的内源

性感染以及静脉插管输液、透析疗法、肿瘤、血液病化疗者，常

见的真菌主要为念珠菌，尤其白色念珠菌更多见，临床表现：1.

由原发的呼吸道或消化道感染，治疗未愈或有加重者.2.发热的基

础上出现阵发性高热；3.全身可有多发小脓肿。确诊主要靠血培

养。

2.特殊类型败血症

(1)烧伤后败血症：常混合感染。常见病原菌为金葡菌、大

肠埃希菌、铜绿假单胞菌，以及其它条件致病菌或真菌。耐药的

金葡菌和铜绿假单胞菌常是其顽固的病原菌。临床表现较一般的

败血症中，高热、寒战或不规则热。常有感染性休克，中毒性肠

麻痹与胃扩张。迁徙性炎症与凝重也常见。

(2)老年人败血症：常见病原菌为金葡菌、大肠杆菌、铜绿

假单胞杆菌与其他各兰阴性杆菌和念珠菌以及厌氧菌，以G・多见,

肺部感染后发生败血症的机会较多。其发热可不高、精神萎靡，

病情严重，预后不良。

（3）医院内感染败血症：医院内感染败血症近年来发病率在

逐渐增加，占败血症总数的30%-60%o主要诱因为：L病人多有

严重基础疾患；2,曾接受较大手术；3.应用免疫抑制剂；4,广谱抗

生素的使用。

常见的病原菌为金葡菌、表葡菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、

铜绿假单胞菌、其它革兰阴性菌与念珠菌等。其中耐药菌较多，

病情多较重。

输液相关性败血症：可分为：1.液体污染常见的病原菌为克

雷伯菌、肠杆菌属的阴沟杆菌等，还有念珠菌或其他真菌。2.导

管相关性来源于导管插入，出现蜂窝组织炎或感染性血栓性静脉

炎，导管内细菌，特别是表葡菌较易黏附在塑料管上，从而引起

败血症。

实验室检查

（1）外周血白细胞总数大多显著升高，一般为（10-30）109/L。

中性粒细胞多在80%以上，呈核左移。中性粒细胞中常有中毒

性颗粒。

（2）血培养有病原菌生长是确诊败血症的主要依据。故最好

取2—3次血培养，每次取血5—10ml,已用抗生素者可用带

吸附剂的培养剂取血，在病人寒战时取血可提XX性率。必要时加

做厌氧菌或L型细菌培养。

（一）从脓液或渗出物培养的病原菌有助于原发感染灶及败

血症的判断。

(-)根据药物敏感试验，有助于选择有效抗菌药物。

特殊检查：必要时X线照片检查或B型超声波检查及CT

检查

［鉴别诊断］

高热伴寒战者：应注意鉴别的疾病有；疟疾、急性肾盂肾炎、

化脓性胆管炎、大叶性肺炎。

高热与白细胞显著升高者：应注意鉴别的疾病有：伤寒与脑

膜炎双球菌脑膜炎，流行性乙脑，钩端螺旋体病、肾出血热综合

症，变易性亚败血症也称st川病。

高热与白细胞减低者:应注意鉴别的疾病有:伤寒与副伤寒，

急性粟粒型结核，恶性组织细胞增多症。

［治疗］

败血症是全身性感染，并发展迅速，损害遍及各组织和脏器，

除积极控制感染和治疗原发疾病外，还应针对其并发症如休克、

DIC、肾功能不全、ARDS等采取相应措施。

病原治疗

抗菌药物的选用依据应考虑：

1.病原菌的种类、特点与药敏结果。

2.病人原发局部岩镇与迁徙性炎症，病人的特点。

3.抗菌药物的抗菌活性与其药代动力学特点，如分布与排

泄特点，半衰期长短，与毒副反应及抗生素的后效应等。

抗菌药物的选择：在败血症临床诊断初步确定、留取血或其

他标本送培养后，即应根据病人的基础疾病、原发病灶、细菌入

侵途径和临床特征，估计致病菌的种类，及时给予经验治疗，选

药试治，观察疗效与不良反应，酌情调整。在病原菌不能明确时.，

须选用兼顾革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌抗菌药物的联合。当血

培养获得确认病原菌与药敏后，再结合病情与其它检验结果，酌

情选用或调整抗菌素药物的治疗。以后还须继续观察疗效与不良

反应。

抗菌药物的联合应用：联合应用的目的在于提高疗效，但也

可引起菌群失调。特别是广谱高效的抗菌素药物的联合应用引起

的菌群失调更为常见，增加治疗困难。根据病情选择。

抗菌药物的选用与用法

葡萄球菌败血症目前金葡菌与表葡菌对抗菌药物的耐药性

有增加的趋势，可根据药敏与病情，酌选苯喋XX、头抱唾咻、阿

米卡星、克林霉素或万古霉素。

肺炎链球菌与溶血性链球菌败血症可选用青霉素、苯噪XX

或头泡哩咻等。

肠球菌败血症可选用青霉素、氨茉XX或万古霉素。

大肠杆菌、克雷伯杆菌或肠杆菌属等的败血症可选用哌拉

XX、头抱吠辛、头抱哌酮舒巴坦、比阿培南、亚胺培南/西司他

丁等。

铜绿假单胞菌败血症可选用哌拉XX、头抱他咤、环丙沙星、

氧氟沙星、比阿培南、亚胺培南/西司他丁等。

厌氧菌败血症可选用甲硝理、替硝噗、克林霉素或青霉素

（对脆弱类杆菌无效）。

念珠菌败血症可选用氟康噗、伊曲康嘤或两性霉素B,但

后者毒副作用较大。

抗菌药物的给药方法：一般用静脉滴注，每剂抗菌药物加于

100-200ml输液中，1一1.5小时滴完，每8小时一次。

以维持有效的血药浓度。至病情显著减轻后酌情减量（或改为肌

注）。

治疗局部感染病灶及原发疾病：化脓性病灶均应穿刺或切开

引流。胆道或泌尿感染发生梗阻者应给予手术治疗；若疑败血症

为置入的静脉导管引起者，应及时拔除导管并送导管尖端培养明

确病原菌。

疾础疾病的治疗：如病人有基础疾病如糖尿病、肝硬化、白

血病、肿瘤、免疫结缔组织病等，应对这些基础疾病继续治疗。

如须用肾上腺皮质激素这，其剂量应酌减。

支持和对症治疗

输液：补充必要的水分、维生素、热量与电解质，维持水、

电解质和酸碱平衡以及周围循环和代谢废物的排泄，必要时给予

输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白等以加强支持治疗。输液同时

提供了静脉给药通道。

维护重要脏器的功能：应特别注意呼吸、心血管、肝、肾和

中枢神经系统的功能。如保持呼吸通畅与吸氧；必要时给强心剂

以维持周围循环和肾血流，适量的葡萄糖以保护肝脏功能。

有重毒血症症状者，在给予有效抗生素的基础上酌情给予肾

上腺皮质激素如氢化可的松100—200mg静脉滴注3-5

天，以缓解毒血症症状。

并发症的防治：感染性休克详见感染性休克节。迁徙性化脓

性炎症或脓肿应及时进行有效引流。

感染性休克

感染性休克是由各种致病微生物或其毒素及产物引起的急性

全身微循环衰竭，伴有显著低血压以及重要器官功能障碍综合征。

感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生

物的毒理和数量以及机体内环境与应答是决定感染性休克发生的

重要因素。

引起感染性休克的主要病因是革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌

（大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属）；不发酵杆菌（假单胞菌属、

不动杆菌属）；脑膜炎球菌等。其次是革兰阳性球菌如葡萄球菌、

链球菌、肺炎球菌等，其他病原体引起的感染性休克临床较为罕

见。易诱发休克的感染有革兰阴性细菌败血症、暴发性流脑、化

脓性胆管炎、腹腔感染等。

原发感染的严重程度是休克是否发生的先决条件，也是休克

能否逆转的重要因素。其次，及时的抗休克治疗也是影响感染性

休克预后的另一重要因素。第三、伴有严重的基础疾病预后较差。

［诊断］

原发疾病的表现、不同的部位感染的症状体征、感染性休克

共有的表现。

休克早期的临床表现多数病人为交感神经兴奋症状，主要表

现为：神志清楚，但烦躁，焦虑，精神紧张，面色和皮肤苍白，

口唇和甲床轻度发绢，肢端湿冷。可有恶心，呕吐、尿量减少，

心率增快，呼吸深而快；血压上正常或偏低，脉压小。眼底和甲

皱微循环检查可见动脉痉挛。

休克进一步发展，病人意识障碍加重，呼吸浅促、心音低钝、

脉搏细速。表浅静脉萎陷，血压下降明显。收缩压10.7kpa

（80mmHg）以下。原有高血压者较基础水平降低20%—3

0%,脉压小。尿量更少，甚或无尿。皮肤湿冷发细。

休克晚期主要为顽固性低血压，DIC（广泛出血、皮肤粘膜及

内障出血），重要脏器功能衰竭（急性肾功能衰竭，急性心功能不

全），急性呼吸窘迫综合征（肺休克）及脑水肿，肝功能衰竭出现

肝昏迷和黄疸），胃肠功能紊乱（肠鼓消化道出血）。

实验室及其他检查

外周血白细胞计数多数增高，（15—30）*109/L。中

性粒细胞增多板核左移，并可见中毒性颗粒。严重感染者可呈现

类白血病反应或粒细胞减少症样表现，发生DIC使血小板进行性

降低。

病原学检查：血培养在治疗强后常规进行。必要时行骨髓培

养。同时作药敏试验。另外，根据原发病灶部位不同，取相应标

本作培养或/和直接涂片染色查细菌。

血流动力学监测：包括中心静脉压和毛细血管楔嵌压测定。

尿量及肾功能监测。

血清电解质及酸碱平衡监测。

检测：包括血小板、凝血酶原时间，纤维蛋白原半定量、优

球蛋白溶解时间、凝血内凝结时间，3P试验等。

［鉴别诊断］

低血容量性休克：出血、失水、失血浆等使血容量突然减少。

心源性休克：通常继发于急性心包填塞、严重心律失常、心

肌炎（病）、AMI等。

过敏性休克。

神经源性休克：外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等，因

神经作用致外周血管扩张又叫血容量相对减少。

［治疗］

治疗原则主要包括积极控制感染，针对休克的病理生理给予

补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、消除血细胞集聚

以防止微循环淤滞、以及维护重要脏器的功能等，从而恢复全身

各脏器组织的血液灌注和正常的代谢。

1.病因治疗：积极控制感染。病原菌为明前，根据原发灶临

床表现推断最有可能的病原菌，选用强有力的、抗菌谱广的杀菌

剂进行治疗。已明确者根据药敏选用抗生素，或大剂量经静脉给

药或联合用药。常用的有头胞菌素包括三、四代头抱菌素，B-

内酰胺酶抑制剂与B—内酰胺类抗生素组成的复方制剂，半合成

青霉素与氨基糖式类抗生素联合用药以及碳青霉烯类抗生素。注

意抗生素的副作用，尤其是肾毒性。及时处理原发病灶和迁徙性

病灶，如经内科处理效果不佳的迁徙性脓肿宜进行穿刺或可引流。

并重视全身支持治疗以提高机体的抗病能力。

1.抗休克治疗：感染性休克的治疗除抗感染外，主要应针对

休克的病理生理给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功

能，法官只微循环衰竭以及维护重要脏器的功能。

（1）补充血容量（扩充血容量治疗）：多需两条静脉通路。

常规血压、心电监测、中心静脉压测定，尿量测定等均可直接指

导临床扩容治疗。胶体液（右旋糖酎40、血浆、白蛋白和全血、

羟乙基淀粉）、晶体液（碳酸氢钠林格液、乳酸钠林格液、葡萄糖）。

扩充血容量输液程序、速度和输液量：先右旋糖酊或平衡液，有

酸中毒者可先输5%碳酸氢钠，在特殊情况下可输白蛋白或血浆;

应先快后慢，用量应先多后少；视情况而定，要达到组织灌注好，

收缩压＞90mmHg,脉率＞100次/分，尿量＞30ml\h,血红蛋白

恢复至基础水平。休克早期有高血糖症，加之机体对糖的利用率

低，故此时已少用葡萄糖液。

（1）纠正酸