猝死完整版本

黄陂区人民医院急诊科

罗勇

SuddenDeath猝死的概念猝死是指那些貌似健康的人或病情经过治疗后已稳定或正在好转的患者，在很短的时间内（通常指瞬间至1小时内）发生意想不到的非创伤性死亡。主要表现为心跳骤停和呼吸停止猝死的发病概况美国每年约450000例，每天1200例，每小时50例，每80秒1例。中国目前没有精确的统计，估计每年发病人数>100万。每年心源性猝死的人数远远大于肺癌、乳腺癌、AIDS的死亡人数。大多数猝死发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心肌梗死和心衰的患者。猝死的特点死亡急速——来不及救治大多数猝死病例，死亡常发生在出现症状后数分钟或更短暂。出人意外——家属难以接受由于貌似健康者或病情稳定者突然死亡，是其家属、甚至经治医生都未预料到的。死因系潜在的进行性疾病或机能障碍。可有亦可无诱因。

猝死发生的地点院前送往医院急诊科常规抢救院内如果未能救活……猝死的原因疾病各系统器官的疾病均可引起猝死，其中心血管系统疾病占首位（约80%），其次为神经系统和呼吸系统疾病，消化系统、泌尿生殖系统等疾病相对较少。猝死男性多于女性，城市居民多于农民。诱因

猝死多有诱因。少数病例无明显诱因。引起猝死的常见疾病冠心病冠状动脉粥样硬化引起猝死机理冠状动脉管腔狭窄和心电紊乱冠状动脉狭窄，引起心肌缺血导致心电紊乱死亡。是心源性猝死的主要原因。

血栓形成或斑块内出血血栓形成或斑块内出血常致心肌梗死。心脏破裂心脏破裂常引起心包填塞而猝死。乳头肌梗死断裂使二尖瓣部分脱垂，可引起猝死。引起猝死的常见疾病原发性心肌病原发性心肌病是指原因不明而又非继发于全身或其他器官系统疾病的心肌原发性损害。猝死机制：心率紊乱、心力衰竭和偶尔因附壁血栓脱落引起重要脏器如心、脑、肺等栓塞引起猝死。

心肌炎指各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症，是导致猝死、特别是小儿猝死的重要原因。猝死机制：心力衰竭或重度传导阻滞所致的致命性心律失常。引起猝死的常见疾病主动脉夹层主动脉夹层指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，破裂后可导致猝死。

猝死机制：多因夹层动脉瘤向外膜破裂引起心包填塞、血胸、纵隔血肿或出血性休克。

肺栓塞来自下肢静脉、盆腔静脉、右心的血栓可随血流到达肺脏栓塞于肺动脉主干或其分支，如果支气管动脉的侧支循环不能发挥代偿作用则阻塞动脉所支配的肺组织会发生出血性梗死，当栓子阻塞多数肺动脉分支后可引起严重的心肺反应，甚至造成猝死。引起猝死的常见疾病脑出血和蛛网膜下腔出血多由高血压和动脉粥样硬化、颅内动脉瘤破裂、脑血管畸形破裂所致。猝死机制：脑水肿继发脑疝，压迫延髓，导致患者呼吸循环功能衰竭而死亡。

急性出血性坏死性胰腺炎占急性胰腺炎的10%—20%，胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死。表现为突发的上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐及中毒症状，猝死机制：多重原因引起休克，胰腺液外溢刺激腹膜引起剧痛，病变处大量血浆渗出及持续性呕吐造成的体液丧失及电解质紊乱，以及组织坏死、蛋白质分解引起的机体中毒等。引起猝死的常见疾病过敏性休克哮喘异位妊娠药物中毒电击伤溺水运动性猝死原因不明的猝死：青壮年猝死综合征：特点：①死于睡眠中；②多为青壮年，主要在20－49岁；③绝大多数为男性，男女比例13.3:1；④死者生前多身体健康，发育、营养良好，死前多无明显诱因；⑤死亡迅速，多为即时死；猝死的诱因精神、心理因素、狂喜、愤怒、忧伤等因素温度、季节的变化、通风换气不良的环境、人体生物钟的变化体力活动、过度疲劳、睡眠不足体位的急剧改变其他：暴饮暴食、吸烟、饮酒等。猝死可能性的评估猝死高危人群已明确诊断为可引起猝死的疾病者，应高度警惕猝死的发生；对普通疾病人群进行心脑血管疾病的高危因素评估年龄、血压、血脂、血糖、体重、烟酒史、饮食习惯、精神因素等。正常人群疾病人群猝死高危人群心脏骤停猝死院内猝死的现状分析发生人群：多为非告病危者发生地点：病房、手术室、功能检查科室、洗手间、转运途中猝死前相关事件：CT、超声、胃镜检查或等候中；困难导尿等长时有创操作中；排便中；输液进行中或输液完毕；术中或术后24小时。猝死前征兆：？共性特征：意外发生；抢救成功率低；家属多不能接受。院内猝死的现状分析结论：院内猝死多为原有隐匿性心脑血管高危因素人群或有明显症状未被重视者，在一定的诱因（紧张的精神因素、长时的检查、反复的有创操作、用力排便等）作用下发生。也有部分于病房安静状态下猝死者无明显诱因。后果：极易引发严重的医疗纠纷。院内猝死的防范对非危重病人保持必要的警惕意识，重视病情的变化，重视心脑血管疾病尤其是冠状动脉异常、主动脉夹层的筛查工作。对不明原因、不典型、程度不剧烈的胸腹部不适患者，应保持高度的警惕，仔细、反复地逐个排查各种可能的高危疾病，确保各项排查到位。对病情稳定或好转的猝死高危患者，加强巡视和猝死告知。认真执行三级查房制度、会诊制度、交接班制度、巡视制度等核心制度，完善各种记录。做好医患病情告知等沟通工作，保证沟通的质量和次数。通过沟通工作，我们可以知晓患者家属的期望值和依从性。沟通的过程就是一个转换压力的过程。各种检查、操作等诊疗行为前，做好病情评估工作，诊疗中应关注患者的感受和变化。重视高危人群的饮食、排便，加强健教，采取必要的预防措施。防不胜防？院内猝死防范的实际意义过程重于结果我们的努力也许不能避免猝死的发生，但我们对各种危重病的警惕意识和常规筛查，可以减少医疗纠纷的发生。面对猝死，我们应该怎么做？了解不典型心脏、血管疾病的特点，重视不典型心脏、血管疾病的排查。各专科医生除了对病人完成本专业的诊疗外，有责任、有义务力所能及地找出病人体内潜伏的炸弹（主要是心脏及血管），无论病人是否有这些疾病的症状。难度：相关疾病知识的学习、意识的转变、工作量的增加、有些检查有创且费用高、设备和技术的制约、患者及家属的不配合、不理解、超负荷运行不典型冠状动脉异常典型急性心肌梗死(AMI)患者，具有典型胸骨后或心前区持续剧烈的疼痛时结合典型心电图及心肌酶学（CK、CKMB）升高，心梗三项（肌钙蛋白，肌红蛋白，肌酸肌酶同工酶）阳性时，诊断不困难。但对症状不典型、心电图初发不典型及心肌酶学升高不明显的患者，早期诊断有困难，及时发现潜在的冠状动脉异常已成为各科医师必须掌握的内容。不典型冠状动脉异常特点年龄不典型：一般而言，AMI多发生在中老年人群，但近年来发病年龄降至30-40岁，最小发病年龄为19岁。症状不典型：疼痛的部位改变部分病人疼痛发生在上腹部，尤其是下壁梗死；有些病人疼痛发生在头颈部、咽喉、下颌处，而胸痛轻微；有些胸痛不明显或无痛。以消化系统症状为主诉临床表现为原因不明的上腹痛，恶心、呕吐，其原因可能为发生AMI后，缺血坏死的心肌刺激迷走神经，仅出现消化系统症状。不典型冠状动脉异常特点心电图表现不典型：产生不典型心电图改变的原因包括：冠状动脉的轻度痉挛导致的心肌缺血、损伤较轻；梗死范围小；多处或对应性梗死、多处小灶性梗死、内膜下梗死以及伴室内传导阻滞；心室肥厚或预激综合征等。小灶性梗死，梗死面＜2cm2时体表心电图可反应不出来。但随时有加重的可能。

冠状动脉病变不典型：冠状动脉没有明显狭窄，冠状动脉的痉挛即可引起致命性心律失常，多见于年轻人发生冠状动脉异常。不典型冠状动脉异常结论：对于年轻患者出现不能用其他疾病解释的胸、腹部不适应高度重视，接诊医生不能单以此病人年龄轻，平素身体状况好而警惕性不高。此类病人症状不典型，初期胸痛程度轻，或根本无胸痛症状，貌似“健康”，但可能因各种诱因致冠状动脉持续性痉挛或冠脉粥样斑块结构不稳定破裂出血，血栓形成而阻塞冠脉。对怀疑冠状动脉异常的患者，应立刻行心电图、酶学检查，在24～48h多次重复心电图、酶学检查，直到确诊或排除，不因1～2次心电图正常而排除冠心病的诊断，要动态观察心电图及酶学变化。无痛性主动脉夹层典型的主动脉夹层首发症状为突发性、剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解。因症状剧烈具备特征性，且近年来发病率逐年增多，该病已逐渐引起临床医生的重视，故典型的主动脉夹层漏诊、误诊率逐渐下降。但越来越多的病例表明,主动脉夹层的临床症状较我们以前所认识的更加变化多端,通常缺乏典型的临床表现，不出现剧烈的疼痛。无痛性夹层的诊断对于我们说是一个挑战至今,对于无痛性主动脉夹层的机理还没有一个合理的解释无痛性主动脉夹层无痛性夹层的病例通常伴随有一系列的神经或心血管症状或体征神经系统症状包括:不能行走、间歇性双下肢麻痹、进展性运动和感觉缺失、单侧下肢麻木、声音嘶哑等心血管系统表现差异较大,有晕厥、继发于主动脉瓣反流的呼吸困难、上腔静脉阻塞综合征等无痛性主动脉夹层无痛性夹层的可能机理：慢性夹层,少量的血液进入血管壁,仅使内膜轻微凸入真腔

主动脉外膜是神经分布的地方,少量的外膜撕裂可避免疼痛

脑血管受累使病人对疼痛的感知能力下降;已发生的严重脊髓缺血使内脏及脊髓丘脑丧失感知疼痛的能力；无痛性主动脉夹层结论主动脉夹层病情凶险，变化迅速临床表现多样临床医师应提高警惕，加深对这一疾病的认识，尽量减少误诊的发生猝死高危疾病的筛查心脏及血管的常规检查：心电图、心电监护心肌酶谱、心肌标志物（肌钙蛋白，肌红蛋白，肌酸肌酶同工酶）、凝血常规B型钠尿钛（BNP)心脏及血管超声心脏及血管可疑病例，除对上述检查动态复查外，还应重点检查：头胸腹部脏器及血管的CT、MRI扫描核磁共振：诊断夹层的敏感性和特异性接近100%，缺点是检查需要时间。血管造影检查猝死的处理迅速识别，启动心肺复苏程序依据2010年国际心肺复苏指南尽早胸外心脏按压，尽早除颤，尽早有效的高级生命支持1分钟10死亡率4分钟6分钟8分钟10分钟608040黄金4分钟100心肺复苏三人组急救程序意识丧失，大动脉搏动消失判断心脏骤停(判断不超过10秒)医生立即徒手胸外按压医生按压部位:胸骨下1/2段或两乳头连线中点按压深度:至少5cm按压频率:至少100次/分按压与放松时间相等放松时手掌不离开胸壁应用力、快速按压持续徒手胸外按压医生护士A畅通气道持续徒手胸外按压医生护士A呼吸球囊面罩行人工呼吸（8-10次/分)持续徒手胸外按压医生护士A呼吸球囊面罩行人工呼吸（8-10次/分)护士B连接心电监护准备除颤仪护士B接诊3分钟内非同步电复律一次(单相波选择360J,双相波选择150～200J)除颤后立即徒手胸外按压护士A呼吸球囊面罩行人工呼吸（8-10次/分)护士B建立静脉通道医生垂体后叶素40u,仅用1次，静推肾上腺素1mg,3-5分钟1次，静推心肺复苏机接替徒手胸外按压护士A呼吸球囊面罩行人工呼吸（8-10次/分)护士B准备心肺复苏机医生每2分钟检查心律,如有室颤继续除颤一次(能量选择同前)除