儿童气喘与研究课件

儿童气喘与研究高雄医学大学附设中和医院小儿过敏及免疫科洪志兴主任儿童气喘与研究学经历1993年国防医学院医学系毕业1995-1999年三军总医院小儿部住院医师住院总医师1998年小儿科专科医师1999年迄今三军总医院小儿部主治医师2000年教育部部定讲师2000年儿童过敏暨免疫专科医师、中华民国过敏暨免疫专科医师2002-2003年美国约翰霍普金斯大学(JohnsHopkinsUniversityHospital)气喘暨过敏病中心研究员2003年儿童过敏气喘暨免疫专科医师之训练老师2004年教育部部定助理教授2005年儿童过敏气喘暨免疫学会理事2005年10月高雄医学大学附设中和医院小儿过敏及免疫科主任儿童气喘与研究气喘是国人最常见的慢性呼吸道过敏疾病气喘是台湾的十大死因之一每年有一千六百人死于气喘每十个儿童里就有一个罹患气喘 且这个比例逐年增加50%的气喘患者在幼年时发作，但仍有为数不少的患者是在成年后才开始发作的。关于气喘….儿童气喘与研究臺灣兒童氣喘病盛行率年度13-15歲儿童气喘与研究气喘病的定义气喘病乃是一种具有遗传体质的临床症候群。病人通常会表现出有反覆发作的咳嗽、胸闷、喘鸣、及呼吸急促。此症候群具有以下之特徵：

1.气道的慢性发炎反应。

2.气道过度敏感。

3.有不同程度的气道阻塞现象，此气道阻塞可自行或经由药物的使用而获得可逆性或部分可逆性的缓解。儿童气喘与研究气喘有什么徵状?持续或经常复发的咳嗽呼吸困难,胸口感觉有压力普通伤风感冒会咳嗽好几天运动时出现哮喘或呼吸困难晚上因为哮喘或呼吸困难而起床儿童气喘与研究被忽略的气喘问题….许多患者常误以为自己只是小感冒…

其实一般的感冒咳嗽症状不太会超过二周 如果患者有超过二周的咳嗽且出现前述的症状(如胸闷,夜咳…等)就应留意是否有罹患气喘的可能,尽速就医。许多过敏性鼻炎患者常一为自己只是鼻炎发作，而忽略了自己潜在的气喘症状，其实有30~40%过敏性鼻炎是会同时发生气喘的。儿童气喘与研究Asthma-aninflammatorydiseaseAsthmaNormal儿童气喘与研究InflammatoryprocessesDesquamationofepitheliumMucusplugBasementMembranethickeningNeutrophilandeosinophilinfiltrationSmoothmuscleHypertrophyandcontractionOedemaHyperplasiaofMucosglandsBarnesPJ儿童气喘与研究ExposuretoairborneendotoxinininfancymayprotectagainstasthmabypromotingenhancedTh1responseandtolerancetoallergens.However,laterinlife,itadverselyaffectspatientswithasthma(JAllergyClinImmunol2001;108:157-66.)儿童气喘与研究Pathophysiology:AllergicSensitizationAdaptedfromNaclerioRM.NEnglJMed.1991;325:860-869.CD4+

TH2cellIgEantibodiesPlasmacellBcellIL-4 IL-13PrimedmastcellMastcellAllergenMacrophage(Antigen-

presentingcell)Processed

allergenHLAclassIIProcessing儿童气喘与研究TheEarlyPhaseResponse(EPR)OccursWithinMinutesofAllergenExposureSensitizedMastcellNeosynthesisDegranulationAllergenPreformedmediatorsHistamineProteasesNewlygenerated

mediatorsCysteinylleukotrienesProstaglandinsPAFBradykininInterleukinsTNF-GM-CSFSneezingPruritusRhinorrheaCongestionBloodvessels,nerves,glandsSymptomsofEPR儿童气喘与研究TheLatePhaseResponse(LPR)Occurs3to12HoursPostAllergenExposureMastcellAllergenChemotactic

factors(CysLTs,PAF,

IL-5)Cellularinfiltration/InflammationPGsCongestionRhinorrheaSymptomsofLPRSneezingHistamineIL-4,IL-6EosinophilCysLTs,GM-CSF,

TNF-,IL-1,IL-3,PAF,ECP,MBPProteasesCysLTsBasophilHistamine,CysLTs,

TNF-,IL-4,IL-5,IL-6MonocyteCysLTs,TNF-,PAF,

IL-1LymphocyteIL-4,IL-13,IL-5,

IL-3,GM-CSF儿童气喘与研究EarlyandLatePhaseKineticResponsestoAllergenExposureinAllergicRhinitisAdaptedfromTogiasA.JAllergyClinImmunol.2000;105:S599-S604.IIIIITimePostchallenge(hours)Symptom

ScoreEarlyphaseResponseLatephaseResponseAllergenExposure儿童气喘与研究G

IN

Alobalitiativeforsthma儿童气喘与研究气喘病的定义气喘病乃是一种具有遗传体质的临床症候群。病人通常会表现出有反覆发作的咳嗽、胸闷、喘鸣、及呼吸急促。此症候群具有以下之特徵：

1.气道的慢性发炎反应。

2.气道过度敏感。

3.有不同程度的气道阻塞现象，此气道阻塞可自行或经由药物的使用而获得可逆性或部分可逆性的缓解。儿童气喘与研究气喘有什么徵状?持续或经常复发的咳嗽呼吸困难,胸口感觉有压力普通伤风感冒会咳嗽好几天运动时出现哮喘或呼吸困难晚上因为哮喘或呼吸困难而起床儿童气喘与研究儿童气喘与研究eNOisarapid&noninvasivemethodtoevaluationallergicairwayinflammation儿童气喘与研究LevelsofasthmaseverityTheGlobalInitiativeforasthma(GINA)guidelinesclassifyasthmaintofourlevelsofseverity(1)Intermittentasthma(2)Mildpersistentasthma(3)Moderatepersistentasthma(4)Severepersistentasthma儿童气喘与研究ClassificationofSeverityCLASSIFYSEVERITYClinicalFeaturesBeforeTreatmentSymptomsNocturnalSymptomsFEV1orPEFSTEP4SeverePersistentSTEP3ModeratePersistentSTEP2MildPersistentSTEP1IntermittentContinuousLimitedphysicalactivityDailyAttacksaffectactivity>1timeaweekbut<1timeaday<1timeaweekAsymptomaticandnormalPEFbetweenattacksFrequent>1timeweek>2timesamonth2timesamonth60%predictedVariability>30%60-80%predictedVariability>30%80%predictedVariability20-30%80%predictedVariability<20%Thepresenceofonefeatureofseverityissufficienttoplacepatientinthatcategory.儿童气喘与研究气喘之治疗药物(1)Reliever:气管扩张剂扩张气管β2agonist,anticholinergicagents,short-actingtheophylline(2)Controller:控制发炎ICS,cromone,LTRA,LABA,sustained-releasetheophylline,oralsteroid减敏疗法儿童气喘与研究儿童气喘与研究197519801985199019952000Largeuseofshort-actings2-agonists“Fear＂ofshort-actings2-agonistsSingleinhalertherapy(SymbicortR)ICStreatmentintroduced1972AddingLAsAtoICStherapyKipsetal,AJRCCM2000Pauwelsetal,NEJM1997Greeningetal,Lancet1992EvolvingtreatmentoptionsBronchospasmInflammationRemodelling儿童气喘与研究儿童气喘与研究听说有一种新的口服气喘用药,

和类固醇药物有何不同?此类新的药物称为“白三烯素接受体拮抗剂＂，这类药物是特别设计来阻断白三烯素的作用，而类固醇则可以抑制其他化学物质的作用，白三烯素接受体拮抗剂由于是口服药物，亦不含类固醇，所以适合抗拒服用吸入式药物的孩子，和对类固醇有忧虑的患者使用。儿童气喘与研究什么是白三烯素?白三烯素是一种由人体制造的化学物质,在发炎反应中扮演重要的角色,半胱氨酸白三烯素(CysteinylLeukotrienes,包括LTC4、LTD4和LTE4)会藉由CysLT1接受器与体内细胞结合,因而导致包括:呼吸道狭窄、支气管收缩、黏液分泌、以及血管通透增加(水肿)等内在的多种效应。儿童气喘与研究儿童气喘与研究CysteinylLeukotrienesareImportantDiseaseMediatorsinNasalandRespiratoryTissuesAdaptedfromHayDWPetalTrendsPharmacolSci16:304-309,1995.AdaptedfromHayDWPChest1997;111(Suppl2):35S-45S;LemanskeRFJAMA1997;278(22):1855-1873;HayDWPetalTrendsPharmacolSci1995;16:304-309.AirwayepitheliumIncreasedmucussecretionDecreasedmucustransportCationicproteins(epithelialcelldamage)SensoryCfibersSmoothmuscle

(lungsonly)ContractionandproliferationInflammatorycells(e.g.,mastcells,eosinophils)BloodvesselEdemaCysteinylleukotrienesEosinophilrecruitmentIncreasedrelease

oftachykinins儿童气喘与研究Singulair(Montelukast)欣流

是什么?是一种新的白三烯素接受体拮抗剂,具有良好的抗发炎治疗效果,它的作用在于阻断发炎因子与CysLT1接受器的结合,而改善与气喘有关的症状与症候;可以有效降低气管敏感度及发炎反应，同时改善肺功能一天一次口服的方便性,因而成为气喘及过敏性鼻炎治疗近25年来新的及重要的治疗方式儿童气喘与研究欣流的特色同时兼具抗发炎及支气管扩张效果长期服用可使肺功能改善可降低支气管的敏感度非类固醇类气喘用药,并用可降低类固醇用量同时治疗气喘及过敏性鼻炎 避免因鼻炎控制不佳而使气喘恶化的情形可治疗儿童常见的运动型气喘儿童气喘与研究适用于预防与长期治疗成人及2岁以上小儿的气喘

(日间及夜间气喘症状)2. 治疗对aspirin过敏的气喘患者3. 防止运动引起的支气管收缩缓解成人及小儿的日间及 夜间季节性过敏性鼻炎症状儿童气喘与研究儿童气喘与研究1.绿灯区(情况稳定):

当所吹出之流速值在理想值的100%~80%

表示气管状态良好。2.黄灯区(表示需要提高警觉)

当所吹出之流速值在理想值的80%~60%之间， 表示您的呼吸道有炎性反应，这是警讯，如有咳嗽 或呼吸道紧缩，需使用医师昕建议的药物。

3.红灯区表示目前情况危急)

当所吹出之流速值在理想值的60%以下，表示已要急性发作，此时需马上使用短效型支气管扩张剂，如果症状没有减缓，应马上去医院求诊。气喘程度及处理方式：儿童气喘与研究运动诱发型气喘(一)

1. 与体育老师沟通

2. 运动前做15分钟暖身或伸展运动

3. 选择适合的运动，以间歇性休息的运动 为主，如：游泳、排球、羽毛球、体操等上课时的注意事项不稳定气喘孩童在剧烈运动后会引起支气管痉孪而发生咳嗽、喘鸣等气喘症状：儿童气喘与研究上课时的注意事项运动诱发型气喘(二)4.选择适合的场所5.运动前十五分钟使用预防性的药物或与医师讨论服用预防药物6.运动发作，立即停止运动，给予吸入剂型短效支气管扩张剂2-4下7.学校护理人员教导老师及气喘学童儿童气喘与研究DaysrelativetostartoftrialMontelukast+budesonide800µg(n=433)Budesonide1600µg(n=425)AMPEF(L/min)440390400410420430-14-7071421283542485663707784P=0.367betweengroupsduringthelast10weeksofthe

12-weektreatmentperiodRun-inDualPathways

MontelukastwithICSwasatLeastasEffectiveasDoublingtheICSDoseAdaptedfromPriceDBetalThorax2003;58:211-216.儿童气喘与研究ChemokinesInthelate1960s,activatedTcellswerefoundtosecretlymphokinespotentchemoattractantactivityformonocytes&neutrophils>50chemokinessmallpeptides,withMW:816kD,share20-72%aminoacidsequencesimilaritywithoneanothernotonlychemotaxisbutalsoadhesion,degranulation,angiogenesis,developmentofhematopoietic&immunecells,&thegenesisoflymphoidorgans儿童气喘与研究儿童气喘与研究儿童气喘与研究儿童气喘与研究NewInsightintoBeta2Agonist儿童气喘与研究CellmembraneαｓγβACATPc-AMPPKAPKGGSGSβ２Stimulant↓β２ReceptorCa2+activation

K+channelactivationNa+/K+ATPaseactivation Hyper-polarizationPldecomposition Ca2+releaseinhibitioninhibition Na+/Ca2+exchange Ca2+excretionMLCKinhibition K+CHARYBDOTOXINExtracellularSmoothmusclecellαｓγβAMPTeophyllinePDESTOPK+ReleaseSTOPRelaxationofmyofiberCa2+decreaseⅡ-13PI ：phosphatidylinositolAC ：adenylatecyclasePKA ：proteinkinaseAMLCK ：myosinlightchainkinaseGs ：GsproteinCHARYBDOTOXIN：

Calcium-dependentpotassiumchannelMechanismofrelaxationof

bronchialsmoothmuscleacceleration2311儿童气喘与研究NORMALS(N=10)1500NSp<0.001p<0.001MeanSEM10005000STABLEASTHMATICS(N=8)ACUTEASTHMATICS(N=8)Bmax(sites/cell)CHEST1993；104：508-14Beta-adrenergicreceptordensity儿童气喘与研究Allergy

2000;49：40-51160012008004000Numberofreceptors(sites/cell)p<0.05EIApositiveEIAnegativeComparisonofnumberandaffinityofβadrenergicreceptorsinEIApositive儿童气喘与研究Schematicrepresentationoftheeffectsofreceptordensityandfunctionalantagonismondrugefficacy儿童气喘与研究fullagonistProcaterol(Meptin)Formoterol(Oxis)儿童气喘与研究TolerabilityofMeptin

(Respiratoryfunctionresultfordurationof2weeks)Beforeadministration1200Mean±S.E.*:p<0.05**:p<0.01***:p<0.001*1400160018002000(ml)After2hr

Befo