1癌痛规范化治疗之观念更新202410

癌痛规范化治疗之观念更新中国恶性肿瘤新发病例/死亡病例逐年增加陈万青,等.中国2010年恶性肿瘤发病与死亡.中国肿瘤.2014,23(1):1-10陈万青,等.2011年中国恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤.2015,24(1):1-10陈万青,等.2012年中国恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤.2016,25(1):1-8陈万青,等.2013年中国恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤.2017,26(1):1-7陈万青,等.2014年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤.2018,27(1):1-14

新诊癌症患者

癌症治疗期间患者

晚期癌症患者

临床治愈后患者新发癌症患者中约25％的患者有癌痛1治疗期间30%~50%的患者存在癌痛1，2晚期癌症患者中70%~90%的患者存在癌痛1,2临床治愈后疼痛持续发生比率为34%3我国恶性肿瘤患者有近90％的癌痛没有得到有效控制4！

樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,(2):32-33.3.王昆.癌痛治疗[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,03:183..4.王杰军.肿瘤姑息治疗的研究.中国医疗保险,2016,(3);57-59

癌痛贯穿病程始终，近80%的恶性肿瘤患者被癌痛困扰全国百家医院癌痛合理用药调研报告——2012-2015年，每年接受镇痛治疗患者的比例仍然很低，在10.8%-11.8%之间癌痛可以影响肿瘤患者的治疗效果JanjanN.JNatlComprCancNetw.2014Sep;12(9):1243-1249.乏力、丧失机体功能1降低身体状态评分2导致患者对治疗的耐受性降低3甚至影响患者对治疗的应答4癌痛的影响——不仅是生活质量，甚至是治疗效果有研究显示，在IV期肺癌患者中，充分控制癌痛的患者与未充分控制癌痛患者的生存期分别为11.6个月vs.8.9个月1另一项研究显示，对于202例晚期癌症患者，53.9%的充分镇痛患者生存期超过6个月，而未充分镇痛患者生存期超过6个月的比例仅为37.2%1樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,(2):32-33.樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题BethannM.Scarborough，CardinaleB.OptimalPainManagementforPatientsWithCancerintheModernErar.CACancerJClin.30March2018：1-15镇痛与抗癌同等重要疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应做好患者及其家属的宣教。所有治疗癌症患者的医生必须知道如何管理疼痛3充分的疼痛评估与管理对改善癌症患者的生活质量和健康结局至关重要3IF=244.585中国强阿片类药物人均消耗量远低于世界平均水平世界平均：5.42mg中国：1.208mg世界平均：11.4mg中国：0.918mgSources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2016.Availableat:/global.吗啡羟考酮我国阿片类药物限定日剂量远低于国际水平国际麻管局最新数据显示，我国阿片类药物DDD仅排名世界第89位，亚洲第22位世界排名国家限定日剂量（DDD）1美国460902加拿大305703德国28842………89中国230………亚洲排名国家限定日剂量（DDD）1以色列136262中国香港25733韩国2083………22中国230………INBC.NarcoticDrugs:EstimatedWorldRequirementsfor2017;Statisticsfor2016

限定日剂量（DefinedDailyDose，DDD）：每百万居民每日统计学限定日剂量国内癌痛镇痛现状不佳，阿片药物用量明显不足，观念和教育需大幅提升世界在痛中国在痛抗击癌痛任重而道远疼痛评估不足知识缺乏担心不良反应担心耐受性担心药物成瘾担心法律限制政府当局的过度管控认为非阿片类药物与阿片类药物等效不愿处方阿片类药物认为吗啡在大众观念中是负面的护士不愿意护理医护人员对自己的知识水平过高的评估JCO调查：医疗认知不足

国内调查：医护因素为主中外癌痛管理障碍的医疗因素临床医生必须武装消除关于癌痛及阿片药物使用的错误观念与神话的知识！CA：ACancerJournalforClinicians卫生行政部门

专业的医务工作者患者教育概念更新依从性GOODPAINMANAGEMENT

疼痛良好控制有赖于药物可获得性癌痛全程管理2019v3版NCCN指南最新推荐生存与症状控制和疼痛管理相关，而且疼痛管理有助于广泛提高生活质量。疼痛管理应是肿瘤治疗的重要部分。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：AdultCancerPain[J].June24,2019,Version3.2019突出癌痛管理重要性新增癌症疼痛诊疗规范（2018年版）更新疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一。如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌症患者应进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应做好患者及其家属的宣教。疼痛缓解和姑息治疗是是一项人权和全民健康覆盖的必要部分疼痛管理的目标是尽可能将疼痛缓解至患者能够达到可接受的生活质量的水平。2019版WHO更新强调：癌症患者可能在其患病过程中的任何阶段需要进行疼痛缓解，而不仅仅是在癌症末期临终期。全程管理的概念全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：从（诊断—治疗—副作用处理—随访—生命终结）制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高癌痛的全程管理癌痛，可发生在癌症的每一个阶段包括慢性疼痛和爆发痛2004年，提出慢性疼痛是一种疾病（2002年第10届IASP大会）癌痛全程管理的目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响癌痛全程管理是必要的疼痛规范化全程管理流程建立健全癌痛规范化治疗相关制度制定相关临床路径及操作流程，实行癌痛规范化治疗疼痛筛查疼痛诊断规范诊疗动态评估宣教随访疼痛评估住院、门诊患者美国国家综合癌症网络（NCCN）癌痛全程管理的主要环节---重视疼痛筛查主动NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：AdultCancerPain[J].June24,2019,Version3.2019准确评估癌痛程度是实现患者镇痛目标的第一步刘嘉寅,刘巍.姑息治疗与抗肿瘤治疗整合,我们能做什么?[A].中国癌症基金会等2015年学术年会论文集[C].中国癌症基金会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国医师协会肿瘤医师分会:,2015:4.余萍.癌症疼痛的早期规范治疗及全程管理[A].中国医师协会肿瘤医师分会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会.中国肿瘤内科进展中国肿瘤医师教育（2014）[C].中国医师协会肿瘤医师分会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会:,2014:3.姚文秀,张文彬.做好癌痛全程管理应重视的几个问题[J].中国医刊,2015,50(09):1-3+6.姑息治疗应贯穿肿瘤治疗的全过程112将癌痛治疗尽早的加入到姑息治疗方案中同时进行规范的癌痛治疗的全程管理23癌痛全程管理重要的第一步，是及时发现癌痛患者，并对其进行准确的评估3

疼痛评估的内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史PS、病理生理状态、合并症疼痛评估面临的挑战疼痛绝对是主观的没有令人满意的客观指标疼痛评估的金标准：患者的主诉（PRO）疼痛具有多维性医生必须考虑疼痛体验的多个方面感觉、情感、认知慢性或急性疼痛性质特殊人群需要不同的评估方法婴儿和儿童、老年患者，以及语言和文化因素存在沟通方面的挑战常规

量化

全面

动态不同量表评估下的轻度、中度和重度疼痛癌症疼痛诊疗规范2018版轻度疼痛睡眠无干扰有疼痛但可忍受生活正常NRS评分1-3分面部表情：中度疼痛睡眠受到干扰疼痛明显，难以忍受要求服用镇痛药物NRS评分4-6分面部表情：重度疼痛睡眠受严重干扰疼痛剧烈，不能忍受需用镇痛药物可伴自主神经紊乱或被动体位NRS评分7-10分面部表情：患者存在中度疼痛就意味着未达到癌痛治疗最低目标——无痛睡眠科学评估患者癌痛程度的四个步骤01评估前患教02患者评估03医护人员评估04全面动态的评估告知患者癌痛尽早控制对于患者提高生活质量和原发病治疗的获益，打消患者对癌痛治疗药物的顾虑结合患者的主诉、生理、行为方面，观察患者有无被动体位、有无主诉睡眠不佳等情况，进行综合评估2,3患者根据自身真实情况，在充分理解疼痛评分标准的情况下，报告癌痛分数（影响睡眠就应该是评分超过3分——中度癌痛，严重影响睡觉，就属于重度癌痛1）密切观察癌痛患者，对疼痛的变化情况要持续关注，动态评估及记录，及时给予癌痛治疗，并评估疗效1中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158陆婷婷,王妮娜,侯华娟,刘亚红.疼痛评估方法及相关因素[J].中国误诊学杂志,2012,12(08):1789-1790.胡丹.浅谈癌痛患者的社区管理.中国医学论坛报全科医学周刊,2015-08-10./detail/911747/1.html“评估”的评估剂量快速上升密切随访评估4.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.疼痛评估贯穿于疼痛治疗的全过程筛查疼痛评估疼痛确定治疗方案再评估（疗效和安全性）调整治疗方案（若需要）再评估调整治疗方案（若需要）出院随访，持续评估ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588癌痛全程管理的主要环节---早期疼痛积极干预急性疼痛：应及时镇痛，防止神经敏化如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛慢性疼痛：是一类疾病，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个……延续……的过程≥1月损伤刺激修复〈1月〈3月≥3月急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛疼痛会被记忆，应早期控制疼痛123防止神经敏化免于陷入恶性循环阻止慢性疼痛的发生

早期控制疼痛4防止产生疼痛记忆

Thefocusofcancerearlydiagnosisispeoplewhohavesymptomsandsignsconsistentwithcancer.Theobjectiveistoidentifythediseaseattheearliestpossibleopportunityandlinktodiagnosisandtreatmentwithoutdelay.Whendonepromptly,cancermaybedetectedatapotentiallycurablestage,improvingsurvivalandqualityoflife.2017年WHO《癌症早期诊断指南》-强调早期给予包括镇痛在内的治疗措施

Guidetocancerearlydiagnosis.Geneva:WorldHealthOrganization;2017.Licence:CCBY-NC-SA3.0IGO.Therearethreestepstoearlydiagnosis:Step1:awarenessofcancersymptomsandaccessingcare;Step2:clinicalevaluation,diagnosisandstaging;andStep3:accesstotreatment,includingpainrelief.步骤3：尽量在确诊后1个月内开始包括镇痛在内的治疗指南制定的目标是：在尽可能的最早期诊断疾病，并且将诊断与治疗无缝连接。这样做，能够将癌症在可治愈的阶段被诊断，从而改善患者的生存和生活质量。了解癌症症状，并寻求诊疗临床评估、诊断、分期获得治疗早期姑息治疗，显著延长患者生存期麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组n=74早期姑息治疗组n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.p=0.022010年新英格兰杂志发表文章早期姑息治疗组n=77标准肿瘤治疗组n=74达到更好镇痛和症状管理结果的方式：1.在癌症患者病程早期即引入镇痛姑息治疗，通过在癌症控制治疗的同时开展以人为本的疼痛管理办法，则可以在疼痛症状管理方面获得更好的疗效2.个体化治疗2019版WHO更新强调：癌痛全程管理的主要环节---合理选择药物合理选择药物癌痛药物治疗的目标：改善功能控制疼痛副作用最低2019年WHO镇痛药物的给药原则应遵循：“口服给药”、“按时给药”、“个体化给药”和“注意具体细节”口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节WHO用药原则的发展合理选择阿片类药物美国常用阿片类镇痛药物

不推荐用于癌症的药物羟考酮吗啡芬太尼透皮贴×

哌替啶×混合激动-拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺）×安慰剂半衰期短，是镇痛的优选药物

地佐辛属于阿片类受体混合激动-拮抗剂。在NCCN成人癌痛指南中，阿片类受体混合激动-拮抗剂是不推荐与阿片受体激动剂合用的。对于阿片依赖患者，从阿片受体激动剂转向混合激动-拮抗剂会引起阿片类依赖患者出现戒断症状。国内外权威指南推荐：强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗2018年癌症疼痛诊疗规范如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，中度疼痛可选用弱阿片或低剂量的强阿片类药物2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药物治疗癌痛指南可考虑低剂量三阶梯的强阿片类药物替代可待因或曲马多，推荐剂量（未使用过阿片类药物的患者）2018年欧洲临床肿瘤学会(ESMO)：癌痛治疗指南考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物1.癌症疼痛诊疗规范（2018版）2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.3.

M.Fallon,etal

AnnalsofOncology29(Supplement4):iv149–iv174,2018.2015年12月发表在JCO的一项研究，

首次正式提出低剂量强阿片类可替代弱阿片类治疗中度癌痛美国临床肿瘤学杂志（JournalofClinicalOncology），国际顶尖肿瘤临床专业期刊，是高度认可和推崇的专业杂志22018年SCI影响因子为28.2453RandomizedTrialofLow-DoseMorphineVersusWeakOpioidsinModerateCancerPain低剂量吗啡与弱阿片类药物在中度癌痛患者中的随机对照研究1意大利一项多中心、为期28天的、开放、随机对照研究，纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者（平均数字评分法NRS

4-6），分为低剂量口服吗啡组（118例）及弱阿片类组（122例），为中度癌痛应该使用第二阶梯弱阿片类药物还是使用第三阶梯低剂量的强效阿片类药物提供结论性数据支持1.ElenaBandieri,etal.JClinOncol.2016;34(5):436-42.2.资料:JournalofClinicalOncology中文版上线了.中国临床肿瘤协会官网.来源于:/cat/159/show/6546.html。.3.Sources::JournalofClinicalOncology.Availableat:/.中度癌痛患者使用低剂量吗啡镇痛更早、更好吗啡组与弱阿片组相比，*P<0.001患者应答率（%）ElenaBandieri,etal.JClinOncol.2016;34(5):436-42.意大利一项为期28天研究，纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者（NRS

4-6），分为低剂量口服吗啡组（118例）及弱阿片类组（122例），为中度癌痛应该使用第二阶梯弱阿片类药物还是使用第三阶梯低剂量的强效阿片类药物提供结论性数据支持。****应答率：疼痛强度较基线时降低20%及以上的比例中度癌痛患者使用低剂量吗啡生活质量更高吗啡组与弱阿片组相比，*P<0.001,#P=0.03,**P=0.01平均ESAS评分ElenaBandieri,etal.JClinOncol.2016;34(5):436-42.ESAS：埃德蒙顿症状评估量表，用数字0-10评估过去24h内患者9个方面的症状，0表示无症状，10表示症状最严重；用数字0-90评估过去24h患者9个方面的总体表现********#**意大利一项为期28天研究，纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者（NRS

4-6），分为低剂量口服吗啡组（118例）及弱阿片类组（122例），为中度癌痛应该使用第二阶梯弱阿片类药物还是使用第三阶梯低剂量的强效阿片类药物提供结论性数据支持。EAPC关于阿片类药物低剂量的标准LancetOncol2012;13:e58–68吗啡：低剂量（每日剂量≤30mg）时属于第二阶梯药物羟考酮:低剂量（每日剂量≤20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用可待因本身无止痛效果。在体内先经肝酶CYP2D6代谢为吗啡，再经二期代谢途径转化为活性代谢物吗啡-6-葡糖苷酸后才有止痛活性。对于低CYP2D6活性的人不能从可待因获得止痛效果；而快速代谢的人则因吗啡浓度过高而产生毒性。“二阶梯”药物的局限性

可待因“二阶梯”药物的局限性机制弱的μ-阿片受体激动剂，去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂注意事项最大日剂量为400mg增加癫痫发作的风险极量的疗效也次于强阿片类药物增加5-羟色胺综合征的风险新版药典配套临床用药须知：老年患者一日不超过300mg曲马多NCCN指南最新推荐重度疼痛是急症，中度滴定更具体，轻度疼痛首先非阿片！对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs药物的风险不容忽视由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用

1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：AdultCancerPain[J].June24,2019,Version3.20192.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为1.5g/天考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂含对乙酰氨基酚复方镇痛药物在指南中受到限制为什么不建议使用即释吗啡进行维持治疗—NCCN指南NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显为什么不建议使用即释吗啡进行维持治疗—WHO2019版阿片类药物进行缓解疼痛的维持治疗建议对于成人(包括老年人)和青少年癌痛患者，根据临床评估和疼痛程度，可考虑使用任何阿片类药物进行缓解疼痛的维持治疗（单药治疗或与NSAID和/或对乙酰氨基酚联合治疗），以达到持续的安全有效的疼痛控制。（强烈推荐；证据质量低）说明阿片类药物的正确剂量应该是能够将患者疼痛缓解至可接受的水平，患者对阿片类药物的反应会因人而异、因药物而不同。建议当采用口服给药的情况下，无论何时，应该尽可能地采用能够保持安全有效缓解疼痛的按时给予口服即释吗啡或缓释吗啡。无论采用何种制剂，口服即释吗啡均用作急救药物。（强烈推荐；证据质量中等）

说明对于需要口服即释吗啡治疗的所有患者，必须保证该药物可获得。无论何时，应尽可能的提供缓释吗啡作为口服即释吗啡的补充用药，但不能作为替代用药。最佳治疗规范声明当不能通过口服或透皮途径给予阿片类药物时，则皮下给药途径优于肌肉注射，因为该给药途径导致患者的疼痛更小。癌痛规范化治疗—合理使用阿片类药物安全有效地使用阿片类药物镇痛，滴定是关键时间阿片类药物剂量无痛–相信患者不良事件Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定至起效=剂量发现疼痛强度镇痛和副作用之间的良好平衡药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握急性疼痛的解救量NCCN指南最新推荐—阿片未耐受患者NCCN指南最新推荐—阿片耐受患者

疼痛急症的管理（NRS>8分）

NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：AdultCancerPain[J].June24,2019,Version3.2019影响充分镇痛的原因剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提高全面动态评估癌痛全程管理的主要环节---全程充分镇痛建议有效不换药：开始使用缓释型阿片类药物，提高用药技巧，不要轻易换用另一种阿片类药物继续按需给药处理爆发痛快速加量时应密切随访，