胸部损伤护理与诊断要点

胸部损伤护理和诊断要点胸部损伤护理和诊断要点胸部损伤教学目标了解胸部损伤病因病理及分类；了解肋骨骨折、气胸、血胸的病因及诊断要点。熟悉胸部损伤各病种的临床表现、处理原则；熟悉胸部损伤病人的护理措施。掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流的护理。重点及难点：反常呼吸、连枷胸、纵隔扑动。胸部损伤护理和诊断要点解剖特点一：胸廓：由肋骨、胸骨、胸椎为支架，加上肌肉、软组织组成二：胸膜腔:密闭、负压：-0.78-0.98kpa(-8-10mmH2O)三：胸腔：右肺间隙、左肺间隙、纵隔四：重要的解剖标志——胸骨角胸部损伤护理和诊断要点胸廓解剖胸部损伤护理和诊断要点胸腔解剖胸部损伤护理和诊断要点胸部生理完整的胸廓是支架：支持、保护作用肺、胸膜腔：参与呼吸、循环

胸部损伤护理和诊断要点胸膜腔负压生理功能

胸膜腔负压增加上下腔静脉的回心血量助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能胸部损伤护理和诊断要点胸部损伤分类

胸膜腔是否与外界相通闭合伤开放伤钝性伤：胸壁(软组织)挫伤、单纯肋骨骨折冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤锐器伤开放性气胸火器伤开放性血胸胸部损伤护理和诊断要点按胸部损伤的器官组织可分为胸壁、肋骨、胸骨损伤肺和支气管损伤心脏和大血管损伤食管损伤胸导管损伤膈肌损伤胸部损伤护理和诊断要点

第一节

肋骨骨折

(Ribfracture)胸部损伤护理和诊断要点肋骨骨折占胸外伤40-60%，中老年人多见，儿童少见第1～3肋骨：不易

第4～7肋：最易

第8-10肋：不易

第11～12肋：不易

胸部损伤护理和诊断要点肋骨骨折病因

直接暴力1.外来暴力 2.病理因素间接暴力胸部损伤护理和诊断要点肋骨骨折临床分类按肋骨骨折的数目、程度及病理生理改变特点分类单纯肋骨骨折多根多处肋骨骨折胸部损伤护理和诊断要点单纯肋骨骨折临床表现二痛一响疼痛压痛：直接压痛、间接压痛骨擦感（响）合并血、气胸的表现胸部损伤护理和诊断要点多根多处肋骨骨折临床表现二痛一响胸廓扁平或内陷反常呼吸呼吸困难休克表现胸部损伤护理和诊断要点反常呼吸胸部损伤护理和诊断要点多根多处肋骨骨折—连枷胸形成胸部损伤护理和诊断要点反常呼吸胸部损伤护理和诊断要点呼吸功能障碍多根多处肋骨骨折病理生理

反常呼吸运动通气减少气体摆动纵隔摆动循环功能障碍肋骨骨折疼痛胸部损伤护理和诊断要点反常呼吸产生的病理生理吸气时伤侧肺不但不吸入新鲜空气，反将残气挤向健侧，呼气时浮动胸壁向外突出，不但不能呼出残气，反将健侧呼出的残气吸入，呼吸功能受损。胸膜腔压力不平衡，吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔移向患侧，纵隔左右摆动、导致静脉血回流障碍、循环功能受损胸部损伤护理和诊断要点肋骨骨折治疗原则镇痛清理呼吸道分泌物固定胸廓防治并发症胸部损伤护理和诊断要点肋骨骨折治疗原则闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。闭合性多根多处肋骨骨折消除反常呼吸

包扎牵引内固定胸部损伤护理和诊断要点包扎胸部损伤护理和诊断要点牵引胸部损伤护理和诊断要点第二节气胸

（pneumothorax）

胸部损伤护理和诊断要点气胸：胸膜腔内积气形成：肺组织破裂气管、支气管破裂食管破裂（经纵隔）胸壁裂口胸部损伤护理和诊断要点气胸分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸胸部损伤护理和诊断要点一、闭合性气胸

胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，伤口即闭合，空气不再进入。胸部损伤护理和诊断要点闭合性气胸病理生理呼吸功能受损通气换气减少肺萎陷胸内积气肺呼吸面积减少胸部损伤护理和诊断要点闭合性气胸临床表现症状

少量气胸：无症状或仅有轻度气促

大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难体征

视——呼吸幅度降低，伤侧部位饱满肋间隙增宽

触——气管向健侧移位

叩——呈鼓音

听——呼吸音减弱或消失胸部损伤护理和诊断要点闭合性气胸治疗小量积气：不需处理大量积气－胸穿——抽气－胸腔闭式引流防治感染胸部损伤护理和诊断要点二、开放性气胸

胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由进出胸膜腔

胸部损伤护理和诊断要点开放性气胸病理生理负压消失纵隔摆动V/Q失调引起循环及呼吸功能的受损胸部损伤护理和诊断要点开放性气胸胸部损伤护理和诊断要点纵隔扑动示意图胸部损伤护理和诊断要点开放性气胸临床表现症状

呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难

循环系统：脉快、血压甚至休克体征

视---开放性伤口

触---气管向健侧移位

叩---呈鼓音

听---“嘶-嘶-”声，呼吸音减弱或消失胸部损伤护理和诊断要点开放性气胸治疗急救处理：使开放性变为闭合性气胸胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流术预防处理并发症：纠正缺氧、休克、感染胸部损伤护理和诊断要点开放性气胸急救胸部损伤护理和诊断要点三、张力性气胸伤道或裂口与胸膜腔相通且呈活瓣状，吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能排出。胸膜腔内压力不断增高，导致呼吸、循环功能障碍，又称高压性气胸。胸部损伤护理和诊断要点张力性气胸胸部损伤护理和诊断要点张力性气胸病理生理伤侧肺严重受压萎陷健侧肺亦受压纵隔移位腔静脉扭曲变形回心血减少张力性气胸胸部损伤护理和诊断要点张力性气胸临床表现症状

进行性呼吸困难、紫绀及休克,病人有濒死感体征

视——呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱满肋间隙增宽

触——握雪感、气管向健侧移位

叩——呈鼓音

听——伤侧呼吸音消失胸部损伤护理和诊断要点张力性气胸皮下气肿胸部损伤护理和诊断要点张力性气胸治疗急救：可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压，并可连接一末端剪有小口的、起到单向活瓣作用的塑料袋、或气球、避孕套、胶指套。胸腔闭式引流术；必要时开胸手术抗炎、及对症处理。胸部损伤护理和诊断要点单向活瓣胸部损伤护理和诊断要点单向活瓣排气减压胸部损伤护理和诊断要点第三节血胸

（hemothorax）

胸部损伤护理和诊断要点胸膜腔积血称为血胸胸部损伤护理和诊断要点血胸分类按胸腔积血量多少可分为出血量胸部X片

少量<500ml膈肋角消失

中量500-1000ml上界可达肺门平面

大量>1000ml上界达肺门平面以上

可达胸膜腔顶

胸部损伤护理和诊断要点血胸分类胸部损伤护理和诊断要点血胸病理生理大出血导致循环障碍肺受压纵隔受压移位腔静脉回流障碍胸腔血凝块；可导致脓胸、纤维板形成；胸部损伤护理和诊断要点血胸临床表现血胸的临床表现与出血量、速度、体质有关小量血胸无明显症状中量血胸胸腔积液大量血胸气促、P

、

BP、休克胸部损伤护理和诊断要点血胸治疗小量：自然吸收，勿需穿刺中、大量：早期胸腔闭式引流、胸穿、补充血容量、抗休克：进行性：剖胸探察凝固性血胸：血块和纤维组织剥除抗感染胸部损伤护理和诊断要点进行性胸内出血的征象脉搏逐渐增快，血压持续下降输血或补液后血压不回升，或升高后又下降血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大闭式引流后，引流血量持续3小时每小时超过5ml/Kg/h（200ml/h）胸部损伤护理和诊断要点第四节

心脏损伤胸部损伤护理和诊断要点心脏损伤心脏、大血管创伤多为致命性的，在临床上很少见，约占胸外伤的2－4％，死亡率较高，大多在受伤现场或运送至医疗机构途中死亡，只有小部分获得救治。胸部损伤护理和诊断要点心脏损伤分类心脏挫伤：钝性损伤心脏破裂：锐器伤、严重钝性伤胸部损伤护理和诊断要点心脏损伤病理生理心脏挫伤：心肌出血，心肌纤维断裂，心肌坏死，心率失常、心力衰竭心脏破裂：－裂口大，流出道通畅:低血容量休克－裂口小，流出道不通畅：心脏压塞症胸部损伤护理和诊断要点心脏压塞症心包弹力差，急性积液超过120ml即可压迫心脏。达到150ml即可引起致命的心包填塞症。心包填塞可压迫心脏引起心脏血流回流障碍、排出量降低。从而导致动脉压降低，静脉压升高，循环衰竭。胸部损伤护理和诊断要点心脏损伤临床表现心前区疼痛、心悸、呼吸困难休克心律失常心力衰竭心脏压塞症：Beck三联征－静脉压增高＞15cmH2O

－心音遥远，脉搏微弱－脉压小，动脉压低胸部损伤护理和诊断要点心脏损伤治疗急救：心包穿刺减压卧床休息病情观察吸氧镇痛手术控制并发症：心力衰竭、心律失常，感染胸部损伤护理和诊断要点第四节

胸部损伤护理胸部损伤护理和诊断要点胸部损伤护理评估健康史一般资料受伤史身体状况生命体征、疼痛情况、骨折情况咳嗽、咳痰、咯血情况辅检结果心理和社会支持状况胸部损伤护理和诊断要点胸部损伤主要护理问题护理诊断相关因素预期目标气体交换受损肺组织萎陷缺氧状况改善、PaO2恢复正常低效型呼吸型态 分泌物过多、疼痛、肺部损伤呼吸状况改善、呼吸困难减轻或消失清理呼吸道无效肺扩张不全、疼痛呼吸道通畅、呼吸音清焦虑急性损伤、呼吸困难、疼痛 获得心理支持、焦虑程度减轻胸部损伤护理和诊断要点胸部损伤主要护理问题护理诊断相关因素预期目标疼痛 胸部损伤引流管的刺激疼痛缓解直接消失心输出量减少体液不足组织灌注量改变大量失血心衰、心包压填心功能受损心律失常维持正常心脏功能循环血量维持水和电解质平衡胸部损伤护理和诊断要点胸部损伤护理措施1.现场急救反常呼吸：厚敷料加压包扎患处胸壁，消除反常呼吸开放性气胸：敷料（有条件用凡士林纱布）封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸张力性气胸：粗针头排气减压后立即胸腔闭式引流术胸部损伤护理和诊断要点胸部损伤护理措施2.维持呼吸功能－镇痛－保持呼吸道通畅半卧位、吸氧有效咳嗽、深呼吸祛痰解痉/雾化吸入、体疗吸痰、气管切开、呼吸机辅助胸部损伤护理和诊断要点胸部损伤护理措施3.密切观察病情神志、呼吸、肢体活动、循环情况4.补充血容量，维持正常心功能5.减轻疼痛与不适6.预防感染7.床边急救8.心理护理胸部损伤护理和诊断要点胸腔闭式引流护理1.目的排除胸膜腔积液、积气恢复胸膜腔负压促进肺复张2.适应症气胸、血胸、脓胸、开胸术后胸部损伤护理和诊断要点胸腔闭式引流护理3.胸腔闭式引流安置部位－引流积气：锁骨中线第二肋间、引流管径为1cm、－引流积液：腋中线和腋后线之间的第6-8肋间、引流管径为1.5-2cm

－脓胸：