胸外科诊疗进展课件

胸外科诊疗进展

胸外科诊治进展

胸外科诊疗进展上海远大心胸医院简介：诊疗技术上海远大心胸医院是中国第一家从事心胸疾病诊疗的非营利性专科医院，医院位于上海市徐汇区龙漕路218号，面积近30000平米。上海远大心胸医院秉承做精做强的原则，针对各类心胸疾病患者，开设了小儿心脏中心、成人心脏中心、胸腔镜心脏中心、心血管内科、胸外科、放射科、超声科等15个临床医技科室，其中以胸腔镜心脏中心为重点专科，以微创、介入和胸腔镜手术为特色，开展各类心脏病的治疗和胸科疾病治疗，包括冠心病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、先天性心脏病、主动脉夹层、心律失常、房颤、心脏肿瘤、心力衰竭、肺癌、食管癌等。尤其以低龄、低体重先天性心脏病手术、复杂先心病、非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥术、杂交技术、心脏瓣膜修补术、心脏瓣膜置换术、大血管手术以及各种微创小切口手术、完全胸腔镜下房室缺修补术、瓣膜置换术、房颤治疗术、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、全胸腔镜下胸部手术为特色，诊疗各种心胸疾病。对疑难危重心脏病的内外科治疗有丰富的临床经验，年手术量超过两千例，病人来自全国各地，并有外宾、印尼患者来院诊疗，手术成功率在98%以上，国内领先。胸外科诊疗进展上海远大心胸医院简介：专家团队上海远大心胸医院拥有一支心胸疾病治疗领域的国际化权威专家团队，70%以上专家拥有博士学位或副高以上技术职位，大部分骨干人员曾先后赴美国、德国、澳大利亚等国际著名心血管科研机构进修深造，具有多年实际临床工作经验。在上海远大心胸医院院长肖明第教授--中华医学会胸心外科学会副主任委员、上海市胸心血管外科学会名誉主任委员、我国冠脉外科的奠基人之一的领衔指导下，众位知名专家形成了多学科技术团队，在最短的时间内对各种心胸疾病、疑难杂症患者进行会诊，提供最优化、最经济的治疗方案。另外，上海远大心胸医院在积极引进人才的同时，还十分注重自身人才的培养和对外交流，全心构筑一个国际化、高层次的、融教学、科研、疾病治疗为一体的医学人才高地。胸外科诊疗进展上海远大心胸医院简介：设备、服务上海远大心胸医院拥有国际上最为先进的心胸疾病诊疗仪器设备：德国西门子1250mA大型平板减影血管机（DSA）、飞利浦64排螺旋CT、昆顿运动负荷心电测试系统、德国德尔格麻醉机、进口体外循环机、体外膜肺（ECMO）、呼吸机、监护仪、监护仪及耶哥肺功能仪、德国科曼胸腔镜、美国全自动生化仪、全套进口心胸外科微创治疗系统等大型现代化心血管外科设备。手术室和麻醉科设备先进齐全。上海远大心胸医院郑重承诺：以红十字的"博爱、奉献、人道"的理念为已任，以心胸疾病整体医疗方案为特色服务，秉承"以人为本，用心服务，全程关怀"的人文服务精神，努力实践"以科技为先导，放眼世界；以专家为核心，服务全国"的核心价值观，全力打造一个高起点、高技术、高水准的国际化心胸专科医院。胸外科诊疗进展胸外科诊疗疾病胸壁疾病先天性胸壁畸形

胸廓出口综合征

胸壁结核

胸壁肿瘤胸膜疾病胸膜间皮瘤

自发性气胸脓胸乳糜胸

食管疾病

先天性食管闭锁及食管气管瘘

食管穿孔及破裂

贲门失弛缓症食管憩室

食管腐蚀性狭窄反流性食管炎

食管平滑肌瘤食管癌及贲门癌肺部疾病非小细胞肺癌

小细胞肺癌肺良性肿瘤

肺动静脉瘘肺隔离症肺脓肿

支气管扩张

肺结核（传染病医院）肺包虫病肺大泡和肺气肿

肺真菌病

气管疾病

气管癌

气管良性狭窄

胸外科诊疗进展胸外科诊疗疾病膈肌疾病

先天性膈疝

食管裂孔疝

膈肌膨出

纵隔疾病

胸腺瘤

神经源肿瘤

生殖细胞肿瘤

前肠囊肿

胸内甲状腺肿

重症肌无力症

纵隔气肿

纵隔感染

胸部创伤

肋骨骨折

胸骨骨折

浮动胸壁(连枷胸)

开放性气胸

张力性气胸

气管与支气管损伤

创伤性血胸

食管创伤

膈肌创伤胸外科诊疗进展胸外科常见检查项目X线检查CT检查、核磁共振肺功能检查超声检查支气管镜检查胸腔镜检查胸腔积液检查肺组织活检痰脱落细胞检查胸外科诊疗进展胸外科常见疾病肺癌食管癌胸腺瘤漏斗胸气胸/肺大疱胸外科诊疗进展

肺癌的诊治进展了解更多详情点击：上海远大心胸医院胸外科诊疗进展非小细胞肺癌分期淋巴结主支气管对侧淋巴结远处器官转移侵犯胸壁IV期0期IA期IIB期IIIB期胸外科诊疗进展WHO(2002年)：全世界每年肺癌新发病例138万，死亡118万肺癌居癌症死因第一位。第二位是胃癌(每年导致70万病人死亡)，第三位是肝癌(每年导致59.8万病人死亡)。总的说来，肺癌是世界上导致死亡最常见的癌症。目前肺癌5年生存率最高是美国报道的15％。欧洲的平均5年生存率是10%,在发展中国家只有8.9%。肺癌是恶性肿瘤导致死亡的最常见原因.胸外科诊疗进展中国：肺癌的发病率和死亡率居各种恶性肿瘤之首位.目前，每年有30万左右人口死于肺癌。胸外科诊疗进展1.新发的肺癌病例数以每年3%的速度增加。2.总体的5年生存率仍然很低。3.吸烟是肺癌发生的主要危险因素，90%的肺癌发生在吸烟的人群中。不同种类的肺癌发生频率正有所变化，所有常见的组织类型中，腺癌已经跃居第一，占总体的50%，而过去最常见的鳞癌，现在占大约1/3，小细胞肺癌占15%。胸外科诊疗进展临床表现由原发由原发肿瘤引起的症状肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状癌肿远处转移引起的症状癌作用于其它系统引起的肺外表现5%15%患者无症状胸外科诊疗进展咳嗽：早期为刺激性干咳或少量粘液痰。咯血：痰中带血

喘鸣胸闷、气急：支气管狭窄、胸腔积液、心包积液、淋巴结肿大、肺广泛受累引起体重下降发热：肿瘤坏死或继发感染引起胸外科诊疗进展胸痛侵犯胸膜、肋骨、胸壁呼吸困难压迫大气道、大量胸水咽下困难侵犯或压迫食管声音嘶哑压迫喉返神经(多见于左侧)上腔静脉阻塞综合征头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部瘀血和静脉曲张，头痛、头晕Horner综合征Pancoast癌压迫颈交感神经病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼睑内陷，同侧额部或胸壁无汗或少汗胸外科诊疗进展常见肺癌转移部位转移至脑、中枢神经系统

头痛、呕吐、复视、肢体无力转移至骨骼(肋骨、脊柱、骨盆)疼痛转移至肝肝肿大、黄疸、腹水转移至淋巴结锁骨上淋巴结(前斜角肌区)胸外科诊疗进展

肺癌的国际TNM分期系统

T肿瘤大小、部位、侵及范围N胸内及锁骨上淋巴结M远道转移胸外科诊疗进展非小细胞肺癌分期淋巴结主支气管对侧淋巴结远处器官转移侵犯胸壁IV期0期IA期IIB期IIIB期胸外科诊疗进展小细胞肺癌分期广泛期肿瘤并不局限于胸腔的原发部位有远处转移局限期肿瘤局限于胸腔原发部位和/或纵隔和锁骨上淋巴结胸外科诊疗进展肺癌临床分期检查非创伤性检查◆完整的病史和体格检查

◆胸部X线片和胸部CT或MRI

◆

腹部B超或腹部CT

◆

全身骨同位素扫描

◆脑CT或MRI

◆PET扫描

胸外科诊疗进展肺癌临床分期检查创伤性检查

◆

TBB必要时TBLB

◆

经皮肺穿刺术

◆纵隔镜检查

◆电视胸腔镜（VATS）

◆浅表淋巴结穿刺或活检

◆胸腔或心包穿刺胸外科诊疗进展肺癌临床分期检查T:

◆胸片、CT或MRI、PET

◆TBB、胸腔或心包穿刺胸外科诊疗进展

胸片与CT分辨率比较胸外科诊疗进展胸外科诊疗进展胸外科诊疗进展肺癌临床分期检查

N:

◆病史和体格检查：颈部或锁骨上淋巴结活检◆影象学检查：CT或MRI、PET

◆证实途径*经支气管镜针吸活检：诊断率37-89%*支气管内超声引导细针抽吸活检*纵隔镜检查胸外科诊疗进展肺癌临床分期检查

M:

◆病史和体格检查◆影象学检查：CT或MRI、PET◆骨同位素扫描◆腹部B超胸外科诊疗进展核磁共振胸外科诊疗进展PET在肺癌诊断中的应用胸外科诊疗进展胸腔外远处转移好发部位为：多发（43％）、骨（24％）、肝（10％）、脑（9％）、肾上腺（6％）、皮肤（<1％），其他部位远处转移（7%）。MST为6个月，1年生存率为22％。多个、单一部位远处转移的MST分别为5个月、6个月（p=0.006），1年生存率分别为20％和23％，多个部位远处转移者预后更差。

Postmus,PieterE,etal.JThoracOncol.2007,2(8):686-693.

胸外科诊疗进展治疗

手术：外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。

全肺切除肺叶切除肺段切除楔形切除胸外科诊疗进展胸外科诊疗进展胸外科诊疗进展化疗胸外科诊疗进展手术切除或者放疗只能治愈10％的非小细胞肺癌病人。绝大多数的病人已表现为或者发展为进展期的肺癌并最终死亡。进展期非小细胞肺癌的自然进程特别差。中位生存时间在4～6个月。化疗：5年生存率有望提高7～12％。胸外科诊疗进展放疗在提高肺癌病人生存方面放疗没有取得多大进展。实际上作为治疗方法，放疗的结果令人失望。即使在剂量提高到80Gy的放疗研究中,5年生存率也仅有10％.手术组的4年生存率为23％，而放疗组为7％。目前放疗是N2肺癌切除术后的标准治疗。目前已经确立了使用中等剂量放疗来消除残存肿瘤。腔内近距离放疗是一个很好的姑息治疗工具---铱、碘125。

胸外科诊疗进展分子靶向治疗

靶向治疗给肺癌治疗带来了新途径。非小细胞肺癌中证实存在表皮生长因子受体（EGFR）的变异，这一变异也成为了许多抗肿瘤药物的理想靶点。女性，不吸烟和支气管肺泡癌的病人中有效。EGFR抑制剂(吉非替尼,厄洛替尼)胸外科诊疗进展其他免疫治疗中药治疗生物治疗胸外科诊疗进展食管癌的外科治疗进展西方国家并不常见发生率:5/100,000我国总体发生率约(140/100,000)

我国鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）胸外科诊疗进展胸外科诊疗进展【诊断】X线钡餐造影。纤维光学内镜检查。胸部CT扫描。脱落细胞学。食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。胸外科诊疗进展T分期Tis原位癌（carcinomainsitu）T1累及粘膜下层T2累及固有肌层T3累及外膜及食管旁组织T4累及临近组织器官胸外科诊疗进展N分期N0无淋巴结转移N1区域淋巴结转移胸外科诊疗进展M分期M0无远处转移M1远处转移

胸外科诊疗进展食管癌的治疗

（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗

-姑息性手术

-根治性手术内镜下治疗

-食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术

-内镜下电灼切除、Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗胸外科诊疗进展食管上段癌胸外科诊疗进展食管中段癌胸外科诊疗进展食管下段癌胸外科诊疗进展胸腺瘤的诊断与外科治疗了解更多详情点击：上海远大心胸医院胸外科诊疗进展胸腺瘤多位于前上纵隔．呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚．多为良性，包膜完整．分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类．临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官．约１５％合并重症肌无力．反之，重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常．

胸外科诊疗进展全身症状和体征

1、重症肌无力男女性别比1：2，年轻女性和年龄大者多见。80%为乏力，50～

70%有胸腺病理性改变，15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15～50%伴肌无力。胸外科诊疗进展2、红细胞发育异常（单红再障）：5%的胸腺瘤伴有此症状，30～50%并胸腺瘤。40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。3、丙种球蛋白减少症：5～10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4～12%有此症状。易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。胸外科诊疗进展50％－60％的胸腺瘤病人无任何临床症状常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑horner综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑胸腔积液、心包积液胸外科诊疗进展X线诊断大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶15％的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状胸外科诊疗进展CT诊断非侵袭性胸腺瘤：

圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区侵袭性胸腺瘤：

形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂肪组织层面消失

胸外科诊疗进展其他辅助检查MRI：协助诊断有无血管受侵血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病胸外科诊疗进展治疗原则1、手术是首选治疗2、对浸润型Ⅱ期Ⅲ期，手术加术后放疗3、I期病变，不常规加术后放疗4、晚期病变，放疗加化疗胸外科诊疗进展手术原则胸骨正中剖胸切口双侧胸膜腔的广泛探查全胸腺的切除，包括正常的胸腺组织对于期病变，包括心包肺组织头臂静脉下腔静脉的en-block切除所有胸膜腔转移灶和肺转移灶的切除胸外科诊疗进展只要无手术禁忌，无论其有无临床症状，应尽可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见的胸腺组织，因为在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检晚期病变，手术联合新辅助化疗可提高长期生存率胸外科诊疗进展微创手术、胸腔镜在胸外科的应用

微创手术（MinimalInvasiveSurgery）：经过最小的手术切口产生最轻的局部和全身炎性反应保证机体处于稳定的内环境胸外科诊疗进展胸外科微创手术直视小切口下的各类胸外科手术胸腔镜辅助小切口下的各类胸外科手术全胸腔镜手术

胸外科诊疗进展根据手术时对胸壁肌肉的解剖

——Muscle-Sparing（MS）剖胸切口根据切口所在部位

——腋下小切口（AxillaryThoracotomy）其他类型小切口

——前侧胸小切口、后外侧小切口等

胸外科诊疗进展30-35cm胸外科诊疗进展我院胸外科治疗范围

包括胸外伤、胸壁畸形、胸壁肿瘤、胸壁结核、气胸、急慢性脓胸、肺肿瘤、肺囊肿、支气管扩张、肺结核、肺大泡、肺隔离症、气管肿瘤、气管良性狭窄、气管外伤、食管肿瘤、食道憩室、食管良性狭窄、贲门失驰缓症、先天性食管畸形、纵隔肿瘤：神经源性肿瘤、畸胎瘤、胸腺瘤等、膈疝、食管裂孔疝等。

开展微创及胸腔镜手术.晚期肺癌（T4）、转移性肺癌的手术治疗、气管切除术、气管隆突切除重建术、重症肌无力外科治疗、高危食管癌的外科治疗、食管吻合口狭窄的手术、老年、心肺功能差的病人食管手术等。

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适应症：肺及胸膜气胸(血气胸)自发性或继发性局限性/良性胸膜间皮瘤胸膜粘连形成术或固定术肺大疱型疾病周围型肺良性肿瘤切除术肺癌

胸外科诊疗进展食管食管肌层切开术(Heller术)食管囊肿切除食管平滑肌瘤切除抗返流手术食管切除术胸外科诊疗进展纵隔胸腺瘤切除伴有重症肌无力的胸腺切除术良性畸胎瘤切除术支气管囊肿/肠源性囊肿切除后纵隔神经源性肿瘤切除心包开窗术胸外科诊疗进展心脏PDA钳闭术二尖瓣交界分离术二尖瓣置换术冠状动脉搭桥术胸外科诊疗进展其它胸交感神经节切断术椎旁脓肿引流术膈神经游离术胸椎融合术胸外科诊疗进展胸外科诊疗进展胸外科诊疗进展胸外科诊疗进展漏斗胸发病率约1/300－500,男性大约是女性的6倍。约占所有胸壁畸形90％发生于婴儿期，青少年阶段加重，成年期程度不变了解更多详情点击：上海远大心胸医院胸外科诊疗进展胸外科诊疗进展手术年龄以>2岁为宜Haller指数>3.25活动受限症状严重肺功能提示限制性或阻塞性气道病变心脏受压移位,心电图检查示心肌损害手术适应症胸外科诊疗