核心制度交接班抢救分级纠纷病理管理27280

11月要求孰知的制度交接班制度（一）交接班要求1．交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。2．交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。3．交班者必须按时交班。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。4．交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。5．交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。6．对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。（二）交班方式1．书面交班。2．口头交班。3．床边交班。（三）交班内容1．病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。2．病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。3．物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状。抢救工作制度1．抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2．如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。3．当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。4．严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。5．护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。6．各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚，定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。7．做好抢救登记及抢救后的处置工作。分级护理制度（一）特级护理：1．病情依据：（1）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或大手术后的患者；（4）严重外伤和大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2．护理要求：（1）严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；（2）根据医嘱，正确实施治疗、用药；（3）准确测量24h出入量；（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。（二）一级护理1．病情依据：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2．护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（三）二级护理1．病情依据：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者；（3）行动不便的老年患者。2．护理要点：（1）每2～3h巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；（4）根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（四）三级护理1．病情依据：（1）生活完全自理，病情稳定的患者；（2）生活完全自理，处于康复期的患者。2．护理要点：（1）每3～4h巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（五）日常生活能力（ADL）的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1．ADL级别（1）一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。（2）二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三级：部分依赖。已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。（4）四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。2．护理质量标准（1）床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求。（3）口腔清洁，妥善处理口腔粘膜溃疡、出血等。（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。（5）满足进食的需求。（6）满足饮水、排泄的需求。（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。纠纷病历管理制度1.当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，相关科室要备齐有关患者的病历资料并妥善保管，以免丢失。2.完善护理记录。护理记录要求完整、准确、及时，记录内容全面并与医疗记录一致，如患者疾病诊断、病情变化、死亡时间等。3.检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。4.可复印病历资料