养老院病历信息管理制度

养老院病历信息管理制度第一章总则为提高养老院病历信息管理的效率与安全性，保障老年人的医疗信息安全，确保医疗服务质量，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》及相关法律法规，制定本制度。养老院病历信息不仅是老年人健康状况的重要记录，也是医疗服务质量管理的重要依据，需严格遵循管理流程与规范。第二章适用范围本制度适用于本养老院内所有医疗工作人员、护理人员及相关管理人员。所有涉及病历信息的收集、保存、使用及共享的行为，均需遵循本制度。适用范围包括但不限于病历的书写、存档、查阅、借用、转递及销毁等环节。第三章管理规范病历信息管理应遵循以下规范：1.病历的书写医疗工作人员在为老年人进行诊疗时，需如实、准确、及时地记录病历。病历内容应包括老年人的基本信息、病史、诊断、治疗方案、用药记录及护理记录等。书写应清晰、完整，不得涂改，若需修改，应在原记录旁注明修改原因并签字确认。2.病历的归档病历记录完成后，需及时归档。归档过程由护理部负责，所有病历材料应按照老年人的入院时间、病历编号进行分类整理，并存入指定的档案柜。档案柜须具备防火、防潮、防盗等安全措施，确保病历信息的安全性。3.病历的查阅与借用需查阅病历信息的工作人员，应向护理部提出书面申请，说明查阅目的。经过审核批准后，方可查阅。病历原则上不予外借，特殊情况需外借时，须经院长或相关负责人批准。查阅期间，严禁对病历进行涂改、圈划或损坏。4.病历的转递病历信息转递需按照规定程序进行。内部调动的病历，应由护理部负责密封转递，严禁个人携带。转递的病历需填写转递登记单，确保信息的完整与安全。接收方应在收到后及时核对，并签字确认。5.病历的销毁病历保存期限为五年，超过期限的病历应按规定进行销毁。销毁工作由护理部组织实施，需采用碎纸机或其他安全方式，确保病历信息无法恢复。销毁后，应填写销毁登记表，并由相关人员签字确认。第四章操作流程病历信息管理的具体操作流程如下：1.病历的记录医生在诊疗过程中实时记录病历，护士在护理过程中及时更新相关信息，确保病历的时效性和准确性。2.病历的审核完成的病历需由值班医生进行审核，确认无误后，签字归档。审核内容包括病历的完整性、准确性以及相关记录的及时性。3.病历的归档医护人员每周定期整理病历，确保及时归档。归档后，护理部负责对病历进行分类存储，定期检查档案柜的安全性。4.病历的查阅与借用管理申请查阅病历的人员需填写查阅申请表，说明查阅目的，护理部负责审核。批准后，查阅人员在查阅过程中应遵循保密规定，确保信息不外泄。5.病历的转递管理内部调动的病历需由护理部进行登记，填写转递单。接收人员在收到病历后及时确认，确保信息传递的准确性。6.病历的销毁管理超过保存期限的病历由护理部组织销毁，销毁后填写登记表，记录销毁时间、数量及参与人员，确保销毁过程的透明和可追溯。第五章监督机制为确保病历信息管理制度的落实，设立监督机制，具体如下：1.定期检查设定每季度进行一次病历信息管理的内部检查，检查内容包括病历的完整性、归档情况、查阅记录及销毁流程等。检查结果应形成书面报告，提出整改意见。2.责任追究对于违反病历信息管理制度的行为，需追究相关责任。责任人应承担相应的管理责任和经济损失，情节严重的，依规处理。3.反馈机制建立病历信息管理的反馈机制，鼓励医护人员提出管理建议和意见。定期召开管理会议，讨论收集到的反馈信息，针对性地改进管理流程和制度。4.培训与宣传定期组织病历信息管理培训，提高医护人员的法律意识和管理能力。宣传病历信息安全的重要性，增强全员的责任感。第六章附则本制度由养老院管理层负责解释，自发布之日起实施。根据实际情况和法律法规的变化，定期对本制度进行修订与完善。所有相关人员