病历管理相关制度

病历管理相关制度一、前言

病历是医疗机构对患者疾病诊断和治疗过程的全面记录，具有极其重要的法律和医学价值。为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，结合本院实际，特制定以下病历管理相关制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存质量。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的保存方式。电子病历应通过信息系统进行保存，确保数据安全；纸质病历应存放于专用的病历柜中，防止受潮、受损、丢失。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，病历的保存期限自患者出院之日起计算，不少于15年。对于特殊病例，如涉及医疗纠纷、司法鉴定等，应根据实际情况适当延长保存期限。

4.病历保存要求：医疗机构应设立专门的病历保管部门，负责病历的保存、归档、查阅、复制等工作。病历保管人员应具备相应的专业知识和职业道德，确保病历的安全、完整。

5.病历保存环境：病历保存区域应保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防霉、防盗，确保病历不受损坏。

6.病历保存检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。

7.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准后，可进行销毁。销毁过程应记录在案，并由病历保管人员签字确认。

三、病历书写

1.书写规范

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。

（2）病历书写应采用规范的医学名词和术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。

（3）病历书写应客观、真实、准确、完整，反映患者的病情、诊疗过程和结果。

2.书写时间

（1）入院记录应在患者入院后24小时内完成。

（2）病程记录应及时反映患者的病情变化和诊疗情况，重大病情变化应在发生后4小时内记录。

（3）手术记录应在术后24小时内完成。

3.书写内容

（1）入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等。

（2）病程记录：包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术记录、抢救记录等。

（3）出院记录：包括出院诊断、治疗经过、出院医嘱等。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）患者出院后，责任医师应对病历进行整理，确保病历的完整、真实。

（2）病历归档前，需由质控部门进行审核，确保病历质量。

（3）审核通过后，将病历交由病历保管部门进行归档。

2.归档要求

（1）病历应按照患者住院号进行分类归档，便于查找。

（2）病历归档时应确保顺序正确，无遗漏、错位现象。

（3）病历归档后，应在病历袋上标注患者姓名、住院号、归档日期等信息。

3.归档环境

（1）病历归档区域应保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防霉、防盗。

（2）病历归档柜应定期清洁，确保病历不受损坏。

4.归档检查

（1）医疗机构应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

（2）对病历归档过程中出现的问题，应记录在案，并及时向相关部门反馈。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医疗机构内部人员：具有执业资格的医务人员因工作需要，经科室负责人同意，可查阅相关患者的病历。

（2）外部人员：包括患者、法定代理人、保险机构等，需提供有效身份证明及患者授权，经医疗机构病历保管部门批准后，方可查阅病历。

（3）司法部门：因司法调查需要查阅病历的，应出示相关法律文书，经医疗机构负责人批准后，可查阅相关病历。

2.查阅流程

（1）内部人员查阅病历时，需在病历查阅登记表上如实记录查阅时间、查阅人、查阅目的等信息。

（2）外部人员查阅病历时，需提交书面申请，经病历保管部门审核批准后，安排查阅时间、地点，并在查阅过程中有相关人员在场监督。

3.查阅规定

（1）查阅病历时，应保持病历的完整、清洁，不得折叠、涂改、损坏病历。

（2）查阅病历内容涉及患者隐私的，查阅人应予以保密，不得泄露给无关人员。

（3）病历查阅过程中，禁止拍照、复制病历内容，如需复制，应按照病历复制管理相关规定办理。

4.查阅记录

（1）病历查阅结束后，查阅人应在病历查阅登记表上签字确认。

（2）病历保管部门应定期对病历查阅情况进行汇总，以便于监督和管理。

5.查阅纠纷处理

（1）如患者在查阅病历过程中发现问题，可向医疗机构提出书面异议。

（2）医疗机构应在收到异议后及时调查核实，并将处理结果告知患者。

（3）如涉及医疗纠纷，应按照相关法律法规和程序处理。

六、病历复制管理

1.复制条件

（1）患者本人或其法定代理人、保险机构等因合法权益需要，可申请复制病历。

（2）其他外部人员需提供患者或其法定代理人的书面授权，方可申请复制病历。

（3）司法部门因案件调查需要复制病历的，应出示相关法律文书。

2.复制流程

（1）申请人向医疗机构病历保管部门提交书面申请，并提供有效身份证明。

（2）病历保管部门审核申请，符合复制条件的，安排复制时间、地点。

（3）复制病历时，应由病历保管部门人员在场监督，确保复制内容真实、完整。

3.复制规定

（1）病历复制应采用彩色复印、扫描等方式，确保复制质量。

（2）病历复制内容应包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。

（3）复制病历不得包含涉及患者隐私的内容，如患者联系电话、家庭住址等。

4.复制费用

（1）病历复制费用按照国家相关规定执行，医疗机构应明确收费标准，并向社会公示。

（2）患者或其法定代理人首次申请复制病历，免收复制费。

5.复制记录

（1）病历保管部门应在病历复制登记表上记录复制时间、复制人、复制内容等信息。

（2）复制结束后，复制人应在病历复制登记表上签字确认。

6.复制纠纷处理

（1）如患者在复制病历过程中发现问题，可向医疗机构提出书面异议。

（2）医疗机构应在收到异议后及时调查核实，并将处理结果告知患者。

（3）如涉及医疗纠纷，应按照相关法律法规和程序处理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）涉及医疗纠纷、司法鉴定的病历，应在医患双方在场的情况下进行封存。

（2）患者或其法定代理人、司法部门提出封存病历的要求时，医疗机构应予以配合。

（3）封存病历应遵循公平、公正、公开的原则，确保病历的真实性和完整性。

2.封存流程

（1）医疗机构接到封存病历的申请后，应及时通知病历保管部门。

（2）病历保管部门应组织相关人员，在医患双方在场的情况下进行封存。

（3）封存过程中，应对病历进行清点，确保无遗漏、错位现象。

3.封存规定

（1）封存病历应采用专用封条，封条上应注明封存日期、封存人、封存原因等信息。

（2）封存病历应在封存现场制作封存清单，由医患双方签字确认。

（3）封存病历应存放于专用病历柜中，由病历保管部门负责保管。

4.启封条件

（1）封存病历需在医患双方在场的情况下启封，除非涉及法律程序，由司法部门决定启封。

（2）启封病历应遵循封存时的规定，确保病历的真实性和完整性。

5.启封流程

（1）启封病历时，应由病历保管部门组织相关人员，在医患双方在场的情况下进行。

（2）启封过程中，应对病历进行清点，确保病历无损坏、篡改等现象。

（3）启封后，病历应重新封存，并由医患双方签字确认。

八、病历质量管理

1.质量监督

（1）医疗机构应设立病历质量管理委员会，负责对病历质量进行监督、检查。

（2）病历质量管理委员会应定期组织病历质量评价，发现问题及时整改。

2.质量评价

（1）病历质量评价包括病历书写规范、病历归档管理、病历查阅复制等内容。

（2）评价结果应作为医务人员绩效考核、职称评定的重