医务室管理规章制度

医务室管理规章制度一、前言

为加强医务室管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医务室管理规章制度。本制度主要包括病历保存管理、病历书写、病历归档管理、病历查阅管理、病历复制管理、病历的封存和启封以及病历质量管理等内容，旨在规范医务室各项工作，确保医疗活动的顺利进行。

二、病历保存管理

1.医务室应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和安全性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。特殊病例应根据相关要求适当延长保存期限。

3.病历保存应采取纸质和电子两种形式，纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的环境中，电子病历应存储在专用服务器上，并定期备份。

4.医务室应定期对病历进行整理、归档，确保病历的有序存放，便于查找。

5.医务室工作人员应严格遵守病历保存规定，不得随意篡改、损毁、丢失病历。

6.病历在保存期限内，如因特殊情况需要提前销毁，应报请医务室负责人审批，并做好相关记录。

7.病历保存期满后，经审查无保留价值的，可按照规定程序进行销毁。销毁过程应确保病历信息不被泄露。

8.医务室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

本规定自发布之日起实施，医务室全体工作人员应严格遵守，共同维护医疗工作的正常秩序。如有违反，将按照相关规定予以处理。

三、病历书写

1.病历书写要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

（3）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

（4）病历书写应体现患者的病情、诊断、治疗、转归及随访等情况。

2.病历书写内容

（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等。

（2）住院病历应包括：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术及麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、转归及出院记录等。

4.病历归档管理

1.病历归档原则

（1）按照患者就诊顺序进行归档，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历归档应及时、准确，避免遗失、错乱。

（3）病历归档应遵循保密原则，确保患者隐私。

2.病历归档流程

（1）门（急）诊病历归档：由接诊医生负责整理，交由医务室指定人员归档。

（2）住院病历归档：由管床医生负责整理，交由医务室指定人员归档。

3.病历归档要求

（1）病历归档时应检查病历的完整性，确保无遗漏。

（2）病历归档后，应定期对归档病历进行整理、清点，确保病历数量准确。

（3）病历归档应采取防火、防盗、防潮、防虫等措施，确保病历安全。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）病历查阅权仅限于医务室工作人员、患者本人及法律授权的代理人。

（2）医务室工作人员因工作需要查阅病历时，需经医务室负责人批准。

（3）患者本人或其代理人要求查阅病历时，应出示有效身份证件，并经医务室确认。

2.查阅流程

（1）医务室工作人员查阅病历时，应填写病历查阅申请表，注明查阅目的、查阅人及查阅时间，经医务室负责人签字批准后，方可查阅。

（2）患者或其代理人查阅病历，应向医务室提出书面申请，医务室在核实身份后，应及时提供病历查阅服务。

3.查阅规定

（1）查阅病历应在医务室指定场所进行，不得携带病历离开指定场所。

（2）查阅病历时应保持病历的完好，不得折叠、涂改、损毁病历。

（3）查阅病历过程中，应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

4.查阅记录

（1）医务室应建立病历查阅记录制度，记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）病历查阅记录应保存至少三年，以便追溯和核查。

5.异议处理

（1）患者或其代理人对病历内容有异议时，可向医务室提出书面申请，要求更正或补充。

（2）医务室应在收到申请后，及时核实情况，确有错误的，应及时予以更正；不属于错误或无法更改的，应向申请人说明原因。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）病历复制权仅限于患者本人或其法律授权的代理人。

（2）医务室工作人员因工作需要复制病历时，需经医务室负责人批准。

（3）其他机构或个人因科研、教学等特殊需要复制病历时，应向医务室提出申请，并经患者本人或其代理人同意。

2.复制流程

（1）患者或其代理人申请复制病历，应向医务室提交书面申请，注明复制目的、复制内容、复制数量等。

（2）医务室在收到申请后，应在核实身份和申请内容后，及时提供病历复制服务。

3.复制规定

（1）病历复制应遵循保密原则，保护患者隐私。

（2）复制病历应确保内容完整、准确，不得任意删减、修改。

（3）复制病历应采用彩色复印或打印，确保病历内容的清晰可辨。

（4）病历复制费用按照相关规定收取。

4.复制记录

（1）医务室应建立病历复制记录制度，记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。

（2）病历复制记录应保存至少三年，以便追溯和核查。

5.复制病历的使用

（1）复制的病历仅限于申请时所注明的目的使用，不得用于其他用途。

（2）复制的病历不得再次复制或传播，防止患者隐私泄露。

6.法律责任

（1）违反病历复制管理规定，泄露患者隐私的，应依法追究相关责任。

（2）病历复制过程中，如出现错误或遗漏，医务室应及时纠正，并承担相应责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）在发生医疗纠纷、患者死亡或其他特殊情况时，应将相关病历进行封存。

（2）封存病历应由医务室负责人或其指定的工作人员负责实施。

2.封存流程

（1）封存病历时，应由医务室工作人员、患者或其代理人共同在场，确认病历无误后进行封存。

（2）封存病历应使用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存人及封存原因。

3.启封条件

（1）封存病历在以下情况下可以进行启封：医疗纠纷解决、法律诉讼结束、患者或其代理人同意启封等。

（2）启封病历应由医务室负责人或其指定的工作人员负责实施。

4.启封流程

（1）启封病历时，应由医务室工作人员、患者或其代理人共同在场，确认启封原因后进行启封。

（2）启封病历应在启封记录上注明启封日期、启封人及启封原因。

5.封存和启封记录

（1）医务室应建立病历封存和启封记录制度，记录封存和启封的相关信息。

（2）封存和启封记录应保存至少三年，以便追溯和核查。

八、病历质量管理

1.质量要求

（1）病历内容应客观、真实、准确、完整、及时。

（2）病历书写应规范、清晰、易懂，不得使用模糊不清的医学术语。

（3）病历应体现医疗质量管理和患者安全目标。

2.质量控制

（1）医务室应定期对病历质量进行抽查，发现问题及时整改。

（2）医务室应组织病历质量培训，提高医务人员的病历书写能力。