《运动疗法学》复习稿件

《运动疗法学》复习稿件第一章运动疗法概述第一节基本概念二、运动疗法概念运动疗法（Kinesiotherapy，therapeuticexercise或movementtherapy）是在物理治疗中利用力学的因素（躯体运动、牵引、按摩、借助器械的运动等）缓解患者症状或改善功能的一种治疗方法，亦称治疗训练（therapeuticexercise）。当完全由患者主动进行时可称为体育疗法。但在康复对象中，尤其是伤病后早期，都需用被动的方法，因此以称运动疗法为宜。运动疗法也可定义为：是通过手法操作或体操或借助器械等主动和/或被动运动的方式来达到改善或代偿肢体或脏器功能的治疗方法。如肢体瘫痪后通过活动将不正常的运动模式转变为正常或接近正常的模式，增强对肌群和肢体的控制能力及运动的耐力，改善运动的协调性和平衡等，借助或不借助器械，科学地、有针对性地、循序渐进地恢复患者丧失或减弱了的运动功能，同时预防和治疗肌肉萎缩、关节僵直、骨质疏松、局部或全身畸形等并发症。运动疗法是康复治疗五大支柱中最重要和应用得最多的方法，因此对其原理和方法必需有较深入的了解。四、运动疗法目的康复医学是功能医学，运动疗法是康复医学重要的治疗技术之一。运动疗法主要是通过运动的方法，治疗患者的功能障碍，提高个人都的活动能力，增强社会参与的适应性，改善患者的生活质量。从这个总目标出发，运动疗法的主要目的可包括以下诸方面：（一）牵张短缩的肌肉、肌腱、关节囊及其他软组织，扩大关节活动度。（二）增强肌肉的肌力和肌肉活动的耐力。（三）抑制肌肉的异常张力，使肌肉松弛，缓解其紧张度。（四）针对患者的功能障碍，如脑卒中后的肢体偏瘫，对瘫痪肢体施行运动功能的再学习训练，改善神经肌肉功能。（五）训练患者改善异常的运动模式。（六）克服患者运动功能障碍，提高患者身体移动和站立行走功能。（七）对平衡功能和运动协调性有障碍的患者，施行提高平衡和协调性功能的训练。（八）提高患者日常生活活动能力的运动动作训练。（九）针对不同伤病或为健身需要进行各种体操训练。（十）通过运动治疗，增进患者的体力，改善全身功能状态。（十一）通过运动疗法的活动刺激，改善心脏、肺脏能内脏器官的功能。（十二）通过运动训练预防或治疗各种临床并发症，如压疮、肌肉痉挛、关节挛缩、骨质疏松等。为了达到治疗目的，治疗师在工作过程中与患者建立良好的交流、信赖关系十分重要，应注意在训练中鼓励患者，提高其训练欲望和主动训练的积极性，这常常更能提高治疗效果。为使患者能积极配合，在训练前应对患者有充分的交代，尽量让患者了解治疗的目的、方法和预期的结果。治疗过程中应适时地让患者感受到治疗的效果和自己的进步，增加成就感，提高其治疗的信心和主动性，也可以在成组训练时，把功能水平相近的患者组成一个组，尝试在治疗过程中发挥竞争意识，互帮互学，提高训练成绩。五、运动疗法的适应证与禁忌证（二）禁忌证对需要选用运动疗法的患者要注意身体检查，有如下禁忌证存在时，不宜施行运动疗法技术操作：1.处于疾病的急性期或亚急性期，病情不稳定者。2.有明确的急性炎症存在，如体温超过38℃，白细胞计数明显升高等。3.全身情况不佳、脏器功能失代偿期，如：（1）脉搏加快，安静时脉搏大于100次/分。血压明显升高，临床症状明显，舒张压高于120mmHg（16kPa），或出现低血压休克者。（2）有明显心力衰竭表现：呼吸困难、全身浮肿、胸水、腹水等。（3）严重心律失常。（4）安静时有心绞痛发作。4.休克、神志不清或有明显精神症状、不合作者。5.运动治疗过程中有可能发生严重并发症，如动脉瘤破裂者。6.有大出血倾向者。7.运动器官损伤未作妥善处理者。8.身体衰弱，难以承受训练者。9.患有静脉血栓，运动偶可能脱落者。10.癌症有明显转移倾向者。11.剧烈疼痛，运动后加重者。第二节运动疗法分类运动疗法可以分为全身运动疗法和局部运动疗法两大类。全身运动疗法是以恢复全身体力为目的的训练。局部运动疗法是针对肢体局部运动功能障碍所进行的训练方法。一、按治疗方式分类按治疗方式可分为：1.徒手运动疗法；2.器械运动疗法；3.水中运动疗法。二、按治疗的顺序和内容分类按治疗的顺序和内容可以分为：1.局部功能恢复训练，包括关节活动度训练、力量性训练、协调性训练等；2.综合功能提高训练；3.日常生活动作（ADL）训练；4.特殊训练，包括对截肢、腰痛患者的训练及呼吸训练等。第三节运动疗法中常用的运动方式在运动疗法中，常用的运动方式有下面几种。一、被动运动是由物理治疗师（physicaltherapist，PT）给患者进行或借助器械来完成的运动，患者不作主动活动。其作用是预防挛缩和粘连的形成；保持肌肉休息状态时的长度；刺激伸屈反射；增强本体感觉；为主动运动作准备。适用于瘫痪或很软弱的肢体。二、主动-辅助运动是在物理治疗师或机械设备的辅助下由患者通过主动的肌肉收缩来完成的训练。通常是由物理治疗师支托住患肢远端或用滑车重锤悬吊起肢体的远端，抵消肢体本身重量或地心引力的牵拉后，使患者能在这种情况下进行主动的活动。这种运动常是从被动运动向主动运动过渡的型式。其作用是增强肌力和改善功能。适用于肌肉已能开始收缩，但力量或控制尚不足以移动肢体的自重或对抗地心引力的情况。三、主动运动是在既不加辅助也不给予任何阻力的情况下由患者主动完成的运动。其作用是增强肌力和改善功能并且能通过这种运动改善心肺功能和全身状况。适用于肌肉能移动肢体的自重或抗地心引力进行运动，但尚不能对抗任何额外阻力的情况。四、抗阻运动是在物理治疗师用手或利用机械设备对人体施加阻力的情况下，由患者主动地进行对抗阻力的运动。其目的主要是增强肌力。适用于肌肉不但能移动肢体的自重或能抗地心引力运动，而且还能对抗其他阻力的情况。五、牵引运动是用被动或主动的方法对局部进行强力的牵拉。被动牵引时牵引力由物理治疗师或机械设备提供，主动牵引时，牵引力由拮抗肌群的收缩来提供。此法的目的在于使因软组织弹性丧失而引起的活动范围受限得到恢复；或通过牵拉减轻某些局部的压迫。上述各法的具体临床应用将在以后详述。第四节运动疗法处方康复治疗处方是康复医师向康复治疗人员下达详细治疗指令的医疗文件。拟定完善、详尽、明确的治疗处方对于有效地利用各种治疗是十分重要的。在处方中医师向治疗师明确地指出治疗的目的和具体方法，使治疗师目标明确、方法清楚，使医师和治疗师目标和手段一致，而不致于互相误解。另一方面，一张处方不可能把方法写得十分细致，因此即使医师写出的“具体方法”，也是相当原则的，治疗师在明确目标和手段的情况下，可以充分发挥自己的聪明才智，与医师和患者充分合作，运用好治疗方法，使之收到应有的效果。治疗处方还为治疗和管理提供了永久的记录，在以后的治疗中可作为参考，在医疗法律纠纷中、在保险赔偿事务中都是极有价值的材料。在传统运动疗法中，尤其是在增强心肺功能的训练中，常需科学地确定训练条件，因此常需以处方的形式向治疗和训练人员下达训练的指令。因此，在康复医学中，根据对患者的医学检查资料和运动试验的结果，再依据患者功能恢复的需要，以书面形式规定其运动强度、每次运动的持续时间（包括热身期、训练期、冷却期各部分所占的时间）、运动的频度、运动的类型的资料，称为运动处方。在康复医学中的运动疗法处方，属治疗性或功能恢复性处方，与竞技和预防保健性的关系较少。二、运动处方的要素（一）运动强度（intensity，I）；（二）运动的持续时间（duration，D）；（三）运动的频率（frequency，F）；（四）运动的类型（type，T）第二章第三节关节一、基本结构滑液关节的结构可分主要结构与辅助结构：（一）主要结构即构成关节的基本要素有：l.关节面有关节软骨覆盖。2.关节囊为封闭关节四周的结缔组织囊，外层为坚固的纤维层，内层为滑膜层，能分泌滑液供关节润滑及关节软骨营养。3.关节腔为关节囊内相邻关节面之间的潜在空隙，其间充满滑液。（二）辅助结构为保证关节基本功能即稳定性和灵活性的结构，包括：l.关节韧带分关节内与关节外两类，关节内韧带位于关节囊内部，如膝关节的十字韧带、髋关节的圆韧带等；关节外韧带则在关节囊外，为关节囊的特殊增厚部分，如各关节的侧副韧带。关节韧带对维持关节的牢固及稳定，防止关节异常活动起着重要的作用。2.关节内软骨由纤维软骨构成，作用为改善关节面之间的适应性，扩大关节活动度和吸收部分振动和冲撞，例如膝半月板、腕三角软骨。3.关节盂唇为环形纤维软骨，可加大关节面，加深关节窝，使关节更为稳固。，见于肩及髋关节。4.滑膜皱襞填充于关节空隙处，使关节面互相适应，并可吸收部分振动和撞击力，例如膝关节的翼状皱襞。5.滑液囊形成于滑动的肌健与骨关节之间或骨在皮下滑动处，可与或不与关节囊相通，其作用在减少肌腱或肌肉与骨面间的摩擦。二、关节的稳定性与灵活性关节的功能取决于其稳定性与灵活性，这两特性是对立统一的。稳定性大的关节灵活性较差，反之亦然。一般上肢关节倾向于较大的灵活性，而下肢关节则倾向于较大的稳定性。影响关节稳定性与灵活性的因素有：（一）构成关节的两个关节面相吻合的度数即互相吻合的关节面的弧度大小。吻合度越大的关节，越稳定，灵活性越差；反之，若两关节面的吻合度越小，则关节的稳定性越差，而灵活性越高。如髋关节两关节面吻合弧度约为180°，肩肱关节约为75°，故髋关节稳定性高，灵活性小；而肩肱关节则灵活性大，稳定性较小。（二）关节面结构屈戊关节的滑车结构可防止侧向移位。骨关节端具有内及外髁，扩大了关节在冠状轴上的宽度，使关节有较好的侧向稳定性。髋臼与股骨头密切吻合，在使关节面分离的应力下关节腔内形成负压，使关节面互相吸着，不易脱出。（三）关节囊的厚薄与松紧度关节囊越厚、越紧张，则关节越稳定；而关节囊薄且松弛的关节较灵活。（四）关节韧带的多少与强弱各韧带在特定姿位时紧张，以限制关节的异常或过度运动。韧带纤维挛缩损害关节的灵活性，韧带松弛则损害关节的稳定性。（五）关节周围肌肉是维持关节稳定，特别是动态稳定的重要因素。肌肉的强弱和伸展性，影响着关节的稳定性和灵活性，肌肉萎缩使关节失稳，关节内应力分布有异常集中，易引起关节软骨退行性改变。四、关节的分类及其运动人体所有关节的运动可分析为环绕3个互相垂直的轴心，沿着3个互相垂直的平面运动。即环绕额状轴在矢状面上运动、环绕矢状轴在额状面上运动和环绕垂直轴在水平面上运动（图2-6）。图2-6人体运动的轴和面a.额状轴与矢状面b.矢状轴与额状面c.垂直轴与水平面一个物体在空间里运动，描述物体运动状态的独立变量的个数，叫做这个物体的运动自由度。若一个关节可沿一个轴在一个平面上运动，则我们说这个关节具有一个运动自由度。人体各关节按关节面形状及韧带肌肉结构所决定的活动功能，分为以下类型（图2-7）。（一）单轴关节只能绕一个轴在一个平面上运动，包括：l.滑车关节例如指间关节、肘关节，只能沿额状轴在矢状面上作屈伸运动。2.圆柱（车轴）关节例如尺桡关节，只能绕垂直轴在水平面上作旋转运动。（二）双轴关节图2-7各类型关节示意图可绕两个轴在两个平面上运动，包括：l.椭圆关节例如腕关节可绕矢状轴在额状面上作屈伸运动，又可绕额状轴在矢状面上作桡屈、尺屈运动。2－5掌指关节可作屈伸及内收外展运动。2.鞍状关节例如拇指腕掌关节，关节面如两鞍交扣，可作屈伸及内收外展运动。（三）三轴关节可绕3个轴在3个平面上运动，包括：1.球窝关节例如盂肱关节及髋关节，可作屈伸、内收外展及内外旋转运动。2.平面关节例如肩锁关节、腕骨间关节等关节面曲度很小，可视作很大的球窝关节的一小部分，两关节面大小接近，关节囊及韧带常较坚厚紧张，可有多方向活动及错动，但活动度小。（四）有关于关节运动的常用术语1.屈伸使关节两端肢体趋向于成一直线的运动为伸，超过直线的部分称过伸，使两端肢体间夹角减小的运动为屈。在肩、髋及躯干则向前方运动为屈、向后方运动为伸。在腕、踝等可向两侧屈曲的关节则向掌侧或跖侧运动为屈，向背侧运动为背屈（或背伸）。2.内收、外展离开身体正中线（肩、髋）或肢体正中线（指、趾）的运动为外展，向反方向为内收。3.旋转肢体前缘向内转动为旋内或旋前，向外转动为旋外或旋后。4.环转肢体由前屈位经外展位、后伸位，回至前屈位或经相反方向的连续运动称环转，前者称向后环转，后者称向前环转。五、制动对关节的影响综合制动对关节结构诸成分有明显的作用，会对整个关节造成深刻的影响。这些影响是多方面的，可按关节活动度及牢固程度分析如下：（一）关节活动度制动通过多条途径损害关节的活动度，其过程可以归纳为：关节囊、韧带缩短关节周围肌肉肌腱缩短关节软骨交替受压、减压停止制动滑液分泌、流转障碍ROM障碍滑液囊干涸、粘连、消失血管翳增生、关节软骨侵蚀纤维化关节腔狭窄（二）关节牢固性制动后关节各结构成分的变化必然导致关节牢固性的改变。使其在急性及慢性应力下易受损伤。制动使韧带强度降低同时由于肌肉萎缩削弱，吸收及缓冲应力的能力减弱，使韧带失去保护与支持，而易受拉伤及撕裂。特别是韧带附着点的骨质吸收，使骨、韧带交界处抗张强度大幅度下降，在稍大应力下发生撕脱骨折也就不足为奇。制动后关节软骨萎缩变薄，分散及缓冲应力的能力减弱，以及肌肉削弱损害关节的稳定性，加以运动协调功能损害，使关节产生一些“不合槽”运动，致部分关节面应力异常集中，为软骨磨损及关节退行性改变创造了条件。六、功能位与抗痉挛位（一）功能位这是指当肌肉、关节功能不能或尚未恢复时，必须使肢体处于发挥最佳功能活动的体位，这种体位称为功能位。当骨折后，为减少发生骨折端的移位，宜多置于功能位，此时肢体实际上是处于肌力平衡位。通常功能位上肢为屈曲位，下肢多为伸展位。上肢屈曲位的各关节具体位置是肩关节屈曲45°，外展60°（无内、外旋），肘关节屈曲90°，前臂中间位（无旋前或旋后），腕关节背伸30-45°并稍内收（即稍尺侧屈），各掌指关节和指间关节稍屈曲，由示指至小指屈曲度有规律地递增，拇指在对掌的中间位（即在掌平面前方、其掌指关节半屈曲，指间关节轻微屈曲）。下肢髋中立位，无内、外旋，膝稍屈曲20°-30°，踝处于中立位。以上的体位有利于上、下肢日常生活活动的恢复，包括梳洗、进食、下地行走等，即使发生挛缩或僵直，只要作出最小的努力即可恢复最基本的功能。然而在不同具体情况下也可采取灵活的体位，但上述的功能位仍应为每一位康复工作者所熟知。（二）抗痉挛位指在肢体对抗痉挛的体位，用于中枢神经损害的患者，体位与痉挛模式有关，原则上使肢体向痉挛的相反方向牵张，从而尽量牵张痉挛肌。第四节肌肉五、肌肉的收缩形式（一）等张收缩是肌力大于阻力时产生的加速度运动和小于阻力时产生的减速度运动。运动时肌张力大致恒定，故称等张收缩。因引起明显的关节运动，故也称动力收缩。1.向心收缩肌肉收缩时，当肌肉的止点和起点互相靠近时，称向心收缩，如上楼梯时的股四头肌收缩。2.离心收缩肌收缩时肌力低于阻力，使原先缩短的肌肉被动地延长，则称离心收缩或延长收缩，如下楼梯时支撑侧股四头肌收缩。现已知过多离心收缩易致使肌肉酸痛，如下蹲时的股四头肌收缩。其训练作用则意见不一。（二）等长收缩在肌肉收缩的张力与阻力相称时，肌肉没有明显缩短或延长，故称等长收缩。同时不产生明显的关节运动故又称静力收缩，如维持半蹲姿势时的股四头肌收缩。在对抗可移动阻力时，等长收缩中的肌张力取决于阻力大小；在对抗固定阻力时，肌肉内张力大小取决于主观用力程度。在日常生活中，两种收缩形式常结合运用，且均可用于肌力训练。（三）等速收缩这是一种不能自然形成的收缩，需由仪器从外界向肢体提供一种可随收缩过程而变化的阻力，使收缩引起的角速度保持一个恒定的数值才能产生，专供等速训练的仪器——Cybex仪等就有这样的作用。1.等速收缩的优点：①运动时在关节活动范围的每一点上都遇到“最大”的阻力（阻力最大但不妨碍继续运动），锻炼效果因而最佳。②不仅可刺激Daffi纤维，而且还可刺激Ⅱ型快收缩肌纤维，因而可以全面地锻炼肌肉。③定量准确，从力矩和角度曲线上可以测出多项指标，重复性好。2.等速运动的缺点：①仪器复杂昂贵。②费用高。③费时间。六、影响肌力的因素（一）肌肉的生理横断面肌肉的生理横断面指肌纤维内收缩物质的横断面或指肌肉内各纤维束的横截面之和。肌肉的生理横断面越大，则肌肉收缩的力量也越大。（二）肌肉的初长度即收缩前的长度，因肌肉是弹性物质，故在生理限度内肌肉在收缩前被牵拉至适宜的长度，则收缩时肌力较大，当肌肉被牵拉至静息长度的1.2倍时，肌力最大。（三）肌肉的募集同时投入收缩的运动单位数量越大，肌力也越大，称为肌肉的募集（recruit）。肌肉募集受中枢神经系统功能状态的影响，当运动神经发出的冲动强度大时，动员的运动单位就多，当运动神经冲动的频率高时，激活的运动单位也多。（四）肌纤维走向与肌腱长轴的关系一般肌纤维走向与肌腱长轴相一致，但也有不一致的。如在一些较大的肌肉中，部分肌纤维与肌腱形成一定的角度而呈羽状连接。这种羽状连接的肌纤维越多，成角也较大，肌肉较粗，能产生较多的力，如腓肠肌或其它快肌，具有较强的收缩力。而比目鱼肌等慢肌，肌纤维与肌腱的连接很少成角，故具有较高的持续等长收缩能力。（五）杠杆效率肌肉收缩产生的实际力矩输出，受运动节段杠杆效率的影响。有人报道髌骨切除术后股四头肌力臂缩短，使伸膝力矩减少30%。第五节纤维组织三、制动和运动对韧带的影响制动对韧带和关节囊及关节周围纤维组织产生深刻影响，韧带的具体变化可有表面失泽，木质感。其形态学与力学改变可分强度及长度两方面来分析：（一）韧带强度变化不少实验证明关节固定数周后，韧带的强度及刚度减弱。NoyS等发现猴下肢固定8周后，股骨-前叉韧带-胫骨复合标本强度下降39％。恢复较慢，停止制动后20周仍降低21％。Laros等发现犬膝内侧副韧带承重强度约为体重的3.3倍，笼养9周后强度下降15％，石膏固定9周后下降39％，停止实验后12周，韧带附着点的骨吸收开始恢复，24周完成再矿化，但韧带强度在30周时尚未完全恢复。，完全恢复的期限尚不明确。吴毅等用兔膝关节外侧副韧带做实验，关节固定9周后，韧带横断面积及胶原纤维束直径分别缩小5%~8％，关节固定前后相比有显著意义。胫骨韧带附着点骨膜下破骨细胞增多，出现骨吸收，韧带抗张强度下降42％。,停止制动自行活动14周，或加作连续被动运动9周，以上变化未全恢复，但与对照组已无明显差别，提示连续被动运动有促进韧带恢复的作用。徐明等的人体观察见力量性运动后24小时尿羟脯氨酸排泄量增加，说明运动使胶原蛋白代谢增加。已知肌腱、韧带和骨组织一样，都经常根据承担的应力负荷进行组织改建，经系统训练也可增生肥大,其具体变化不如肌肉明显，在镜下可见纤维增粗。肌腱和韧带在运动训练后强度增加，但其变化较慢（二）韧带长度变化制动后韧带等纤维组织基质中水及粘多糖含量减少，使组织的黏弹性减弱，并降低了纤维之间的润滑作用。同时纤维与纤维之间的距离因之缩小，互相接触的机会增多，接触时间延长，便利化学横键的形成，易造成纤维之间的粘连。横键的增多和增密妨碍了纤维之间的滑动及纤维组织的变形，使制动时处于松弛位的韧带逐渐固定于缩短位，关节挛缩因此发生（图2-18）。制动下特别在存在组织炎症肿胀时，常有新生细纤维形成，其数量可能不多，但影响很大，可任意与原有纤维多处粘连，限制其相对滑动，从而加速及加重关节的挛缩。应注意，关节虽未作严格制动，但长期只在受限的运动幅度内运动，同样可发生上述变化。图2-18纤维组织挛缩示意图左：正常纤维组织，有较好伸展性右：纤维间粘连，伸展性受限四、韧带的愈合韧带损伤后约7天内的反应以出血、炎症为主，继之出现结缔组织增殖。伤后2-3周时达高峰。以后有一个较长的纤维组织成熟期或重塑形期（remodelingphase）。各时期的长短受一系列因素的影响，如年龄、营养、内分泌及局部组织类型、血供、感染、机械应力、温度等，这些影响很多方面有待进一步研究阐明。据Mson及Alien的研究，肌腱及韧带愈合过程中机械强度的恢复进程有一个强度下降的“滞后期”，相当于炎症期以后随着纤维组织的增殖，强度迅速上升，约3周后纤维组织进人成熟期，韧带强度缓慢地继续上升，其原因可能是胶原的再排列及成熟，胶原横键形成及其它基质的作用。此过程很长，在人类可能长达40-50周，有人认为也可能始终达不到原来水平。在肌腱和韧带愈合的早期包括滞后期与增殖期，局部制动是必要的，可以避免愈合部被重新分离或在过分松弛状态下愈合。但在成熟期适当的应力可影响愈合组织的重塑形，使纤维排列更加整齐，并可通过血管、代谢等因素改变纤维产生及重塑形的环境，使强度恢复加快。Tipton观察动物被切断并修复后的韧带，见持续制动者强度最低，笼养的动物次之，作积极运动训练的最强。虽然远期作用不明，但认为运动至少可以加速近期恢复过程，而持续制动使原有的韧带软化，愈合组织内纤维排列紊乱，并增加纤维间互相黏着，导致挛缩及黏连，最终损害关节活动功能。第六节持续制动对全身的影响谚语说“生命在于运动”。肌肉运动是保持全身及各系统器官正常生理活动功能的不可缺少的刺激剂。正常人体在日常生活及职业活动中或多或少保持着一定的运动，运动不足的影响不易显现，但是持续制动及长期卧床导致肌肉活动的严重丧失，必然引起不良的生理效应，对患者健康造成额外的损害，并可损害免疫及愈合机制，影响疾病进程，甚至产生各种并发症。康复医疗的重要任务之一就是补充必要的运动刺激，对抗运动不足的影响，从而保持健康水平，并促进疾病痊愈或创伤愈合，防止合并症。本节列举卧床对其他系统器官的一些不良影响，以引起注意。一、心血管系统持续卧床可使静息心率增高，每博输出量减少，定量负荷运动试验时心率反应增加，提示心功能贮备下降。持续卧床时循环血量减少。有报道卧床4天血浆容积减少12%，也有报道卧床7-10天后循环血量减少700-800ml。血浆容积减少伴血浓度增高，增加了血栓形成及栓塞的危险，加之静脉血流淤滞，下肢深静脉血栓形成的机会明显增加。二、呼吸系统持续卧床使呼吸变浅，频率增加，潮气量降低，肺活量及最大通气量减少，横膈上升，活动度减小，呼吸分泌物不易排出，易并发坠积性肺炎。对年老或因严重创伤而衰弱者威胁更大。Gerhart等于1984年报道一组12例74岁以上老人因下肢骨折卧床牵引10天以上者有6例因心肺合并症而死亡。三、骨关节肌肉系统持续卧床导致全身骨骼缺少正常负重时的应力，随着卧床时间的增长，产生严重的骨质疏松。持续卧床时，肌肉的收缩量大大减少，引起肌肉萎缩，肌肉力量和耐力大大下降。四、消化系统持续卧床后胃肠道张力及蠕动减弱，肠黏膜及腺体萎缩，消化吸收不良导致食欲减退及营养不良。五、泌尿系统卧床体位不利于膀胱及肾盂排空。进水不足使尿量及排尿次数减少，尿液在膀胱内停留时间延长，都易于尿路感染的发生。全身骨质疏松引起尿钙浓度增加，尿路结石的发病率也随之增加。结石损伤膀胱黏膜有利于细菌感染，感染改变尿PH值又易于结石的形成。六、代谢持续卧床时出现负氮平衡。卧床5-6天氮流失增加，2周时达高峰。同时随着骨脱钙，尿钙流失增加，出现负钙平衡。七、精神心理改变持续卧床可出现幻觉和注意力及定向障碍，可有焦虑、抑郁、易受激惹，对疼痛耐受力下降、失眠等反应。对于以上卧床引起的不良影响，其对策自然是尽可能早期起床活动，卧床时则应认真进行适当的床上保健运动，对年老或身体衰弱者更为重要。第三章关节活动度训练第二节损伤后影响活动度的因素损伤后，由于疼痛或为了防止进一步的损伤而常常限制局部的活动，然而影响以后活动功能的因素多半与过久和不适当的制动有关。现将一些因素分析如下。一、促使致密结缔组织迅速形成的因素（一）制动结缔组织纤维由网硬蛋白（reticulum）和胶原组成。制动将使胶原纤维和网硬蛋白沉积，形成致密的网状结构，取代了疏松的网状组织。观察证明：受伤关节固定两星期就会导致结缔组织纤维融合，致使关节运动功能受限；肩关节损伤后，如不固定，18天内就能恢复；如固定1星期，则需52天才能恢复；如固定2星期，需121天才能恢复；如固定3星期，则需300天才能恢复。因此应在不使损伤加重和不引起不能耐受的疼痛的条件下，尽早进行活动训练。（二）创伤创伤往往伤及毛细血管，蛋白质即通过损伤的管壁流入组织间隙，纤维蛋白原在组织间隙中沉积，形成胶原纤维基质，易于形成纤维化。（三）水肿水肿这种代谢障碍使组织液中蛋白质增加，加重了纤维化的倾向。（四）局部循环障碍常加速纤维化的过程。二、粘连损伤后第二天，在电镜下就可发现局部出现胶原纤维；l-2天后用光学显微镜就可看到分子粘连的形成；4-5天内缝合的肌腱与周围结构之间开始形成胶原粘连物；5天内就可观察到骨折处出现胶原纤维。因此，亦应在不加重损伤和不引起不能耐受的疼痛的条件下尽早作轻柔的被动或主动活动，以维持组织间的活动灵活性，防止粘连的发生，缩短功能恢复的时间。三、组织修复过程中纤维蛋白和无定形基质的影响纤维蛋白在修复过程中是一种极其重要的临时性结缔组织成分，如长期不活动将引起迅速的纤维化；无定形基质没有结构，但对有结构成分的结合有重要作用。持续的牵拉可使基质引起的纤维间的附着分开，长期不动则促进其附着和固定。，因此损伤后，亦应在允许的条件下尽早活动。第三节被动运动患者由于运动功能障碍，长时间的肢体缺少活动，导致关节活动范围受限，为了预防关节挛缩和早期使患者体会正常的运动感觉，促使其运动功能改善，在早期进行被动的关节活动度维持训练是非常必要的。对于因伤病而暂时不能活动的关节，在训练中应遵循以下原则：一、在不引起病情加剧和不引起不能耐受的疼痛的情况下进行；二、早期开始，一般可在发病后的2-3天内进行；三、速度要缓慢，动作要轻柔，有节奏，一般一个动作需要3-5秒；四、各关节的诸运动方向均要进行训练，每方向运动各3-5次为宜；五、每个不能动的关节每天应进行两次被动活动；六、在无痛状态下完成全关节活动范围的运动，特殊情况除外，如偏瘫以及四肢瘫肩关节迟缓阶段完成关节活动度的50%即可；七、病情缓解后由被动运动改为主动辅助训练，再改为主动训练；八、对伴有疼痛的关节，训练前可进行热敷等物理因子治疗；九、对于与肌痉挛有关的关节活动范围受限患者，应先控制其过高的肌痉挛。第五章牵伸技术第一节牵伸技术的相关基础一、牵伸技术相关的专业名词的定义（三）挛缩挛缩是指跨过关节周围的软组织发生适应性缩短而造成关节活动度受限。挛缩由所涉及到的软组织结构类型来进行分类。1.可逆性肌肉紧绷肌肉-肌腱单元有些轻微的,暂时的缩短现象。正常人如果没有规律地做一些柔韧度运动，就容易出现轻微的肌肉紧绷，特别是跨双关节的肌肉，如腓肠肌。如肌肉是紧绷的，应该是可以完全伸展开的。2.粘连没有特定组织病变存在，如果缺少运动也会使胶原纤维间的横向连结增加而产生粘连。如果组织受伤，在新生毛细血管长入受损伤部位的同时，胶原组织开始形成，加入受损组织内形成“桥梁”，但其分布是杂乱无章的，易与正常组织周围发生粘连，使软组织的延伸性受到破坏。如给予及时的牵伸使杂乱的胶原组织。3.不可逆性挛缩正常软组织或结缔组织如果由于某些病理原因而被大量的非伸展性组织如骨、纤维组织所代替，使软组织永远失去伸展性，称为不可逆性挛缩。通常不能通过保守治疗来缓解，而需要手术松解。4.假性肌静力性收缩中枢神经损伤引起的肌张力增高可使肌肉处于一种不正常的持续收缩状态而引起关节活动受限，称为假性静力性肌挛缩。二、损伤愈合过程及牵伸时机如软组织损伤，无论是机械性损伤还是化学性刺激，其愈合的过程都很相似，一般分为三个阶段：炎症期，增生期和重塑期。（一）炎症期临床上表现为炎症的四个典型症状，即红、肿、热、痛，结果使损伤局部的功能受损。轻微损伤一般3天就结束了，但较重的损伤，其炎症反应将持续4-6天。在此期间，损伤组织的强度由凝固的血液、组织液决定，因而力量很弱。此时牵伸技术是禁忌的。因为无论应用何种牵伸技术都容易破坏愈合过程并延长炎症反应。（二）修复和愈合当炎症减少了（约第2～4天），血块开始消散，受伤处开始修复。通常持续到受伤后第14～21天。在此期间的特征是胶原的合成与沉积。受损伤的毛细血管供应区内的细胞将死亡，并被吞噬细胞有效清除。在新生毛细血管长入受损伤部位的同时，胶原形成及肉芽组织形成增加。纤维母细胞在受伤后第4天数量很多，一直持续在第21天。纤维母细胞生成新的胶原，此未成熟的胶原取代了原先形成血块的渗出物。由于血供的差异，肌肉及皮肤愈合时间约5-8天，肌腱及韧带则需要3-5个星期。为了改善胶原纤维的排列，应该运用轻柔的牵伸令其沿应力方向生长及排列，并可以减少与周围组织的粘连。但由于此期胶原纤维尚未成熟，组织非常脆弱，压力过大容易受伤，故牵伸宜轻柔。（三）成熟与重塑期伤后第21天开始，此期间胶原产生的数量等于破坏的数量。尽管胶原的总量不变，如果不进行运动，不继续进行牵伸训练，胶原纤维将开始收缩，相互重叠并和周围组织粘连在一起，导致挛缩。通过牵伸训练，可有效使胶原纤维重新排列，并防止其粘连到周围组织而形成受限的疤痕。可能需要8-10周。当约第14周时，胶原构造改变且变厚，疤痕有力而不易被重塑时，牵伸对此较久的疤痕效果不佳，此时就可能需要进行手术松解。三、软组织损伤分级肌肉、韧带损伤尽管病理变化相同，但其损伤程度则有很大区别，为了区分损伤的严重性，制动时间，确定各种治疗方法，指导牵伸训练量，需要进行分级具体如下（一）韧带损伤韧带损伤可分三级。1级：仅伤及少量组织，损伤部位轻度肿胀，有触痛，活动基本正常。2级：伤及较多韧带组织，局部疼痛较剧烈，受限较明显。3级：韧带完全断烈，疼痛剧烈，不能活动。由于剧烈运动或暴力所至跟腱断裂，可谓3级损伤的典型例子，损伤后疼痛或肿胀相当严重，受损部位不能跖屈，不能站立支撑体重，这种损伤常需要外科手术修复破裂韧带，随后再进行集中的物理治疗，一般需组织愈合后（3周以后）才考虑渐进性牵伸。（二）肌肉拉伤肌肉拉伤可分为4个水平。1级（轻度）：拉伤仅仅撕扯到少量肌纤维，结果表现为局部青肿。损伤部位有僵硬感，但几天后很快恢复正常。2级（中度）：拉伤较为严重。，许多肌纤维受到损害，损伤波及范围较大，但肌膜（筋膜）仍然完整，因此出血控制在肌肉内形成所谓的“肌内血肿”。损伤部位还是感到紧张，但此时青肿范围可有局部隆起。腘绳肌拉伤就是1级或2级肌肉拉伤的例子。3级（严重）：拉伤影响到肌肉的更多部位，可能还伤及其它肌肉。肌筋膜部分撕裂，出血更为明显，并扩散到更大区域。由于肌筋膜已被撕裂，流出的血液扩散到整个损伤区域使皮肤脱离。这里的一个典型病例就是“死亡腿”，即受损大腿的青肿一直扩散到膝及小腿。4级：是完全性断裂，断裂的肌肉末端收缩，在损伤的肌纤维可感觉到明确的间隙。某些病理损伤同时可听到弹响，出血和肿胀相当严重，肌肉不能紧张，此类损伤需要住院治疗。第六章肌力训练第一节肌力训练在康复医学中的应用一、基本概念肌力是指肌肉收缩时所能产生的最大力量。肌力的大小取决以下几种因素：肌肉的收缩速度及方式；关节角度的影响；年龄与性别；心理因素等。二、肌力下降的原因（一）年龄增加20岁之后随年龄的增大肌力将逐渐下降，下肢较上肢下降更快。有关年龄增大导致肌力下降的现象已有许多报道，如股四头肌肌力早期即有下降，这与身体的重量有关，如体重较重，则需经常大力收