DB32T-慢性病健康管理服务规范 第3部分：高血压编制说明

编制说明一、目的意义近年来，我国慢性病人数不断攀升，居民健康面临严峻挑战，老龄化趋势的加快，使得慢性病潜在病人增加，慢性病疾病负担加重。目前，我国确诊慢性病患者以每年8.9%的速度递增，慢性病死亡人数占总死亡人数的86.6%。我国已经进入慢性病的高负担期。而高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，据统计目前我国有超过2.7亿高血压患者，高血压成为城乡居民心脑血管死亡最主要的危险因素，严重影响了人民健康和经济社会发展。而目前，由于我国慢性病患者数量庞大，基层医疗力量薄弱，健康管理效率低下等原因，绝大多数高血压患者仍未得到及时合理的治疗。如何更好地控制患者血压，降低人群心血管病风险是当前中国亟待解决的重要公共卫生问题。随着互联网、大数据等新兴信息技术的普及，高血压管理技术也实现了变革，其在高血压慢性病门诊管理中的作用也渐渐凸显优势。高血压慢性病管理正慢慢转化为线上线下结合，诊前诊后结合的形式，逐步建设全周期的健康管理，同时加强健康宣教，提高患者的自我健康管理水平。《慢性病健康管理服务规范第3部分：高血压》明确了慢性病中高血压患者管理的标准及要求，建设了标准化、制度化、普适化的慢病管理规范，顺应了慢性病防治发展的方向。推广慢性病管理规范，可以为各级医院所借鉴，提高各级医疗单位对高血压等慢性病的诊疗水平和慢性病管理水平，从而减少人群中高血压不良事件的发生，减轻全社会的疾病负担，共同实现未来血压管理策略的可扩展性和可持续性。二、任务来源2022年6月29日，江苏省市场监督管理局发布《关于下达2022年度江苏省地方标准项目计划的通知》（苏市监标〔2022〕192号）批准了江苏省地方标准《门诊慢性病防治技术规范第1部分：高血压患者管理规范》（序号298）的立项。三、编制过程本标准编制工作主要分三个阶段：第一阶段：前期预研根据国务院及江苏省政府关于慢病管理工作的有关文件精神，南京医科大学慢性病防治标准化办公室和南京医科大学附属苏州医院结合门诊慢病管理工作的实际情况，在分析研究现有文献资料的基础上，提出了制定相关标准的必要性和可行性。第二阶段：成立起草小组、确定工作计划及标准框架2022年6月，项目任务下达后，南京医科大学、南京医科大学附属苏州医院、江苏省人民医院、江苏亚寰软件股份有限公司成立了标准起草组，召开了标准研制启动会，制定了相应的工作方案和计划，并草拟了标准的基本框架及主要内容。第三阶段：标准起草1、文献调研。起草组通过收集和分析研究《中国高血压健康管理规范》《“健康中国2030”规划纲要》、国务院办公厅发布《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等法律法规、政策文件及相关标准，逐步丰富完善标准的框架及内容，形成了标准的工作组讨论稿。本文件主要起草人：丁强、陈彦、钱东福、刘虹、李春雨、张成、王可欣、成荣、焦阳阳、蒋昀洁、张慧娟、周辰宇、龚青云、王迪、谢欣照、陈亚。2、实地调研。2022年8月，起小组对标准框架内容进行研讨，并选择苏南、苏中、苏北地区代表性医疗机构的门诊部进行了实地调研。2022年8月-10月之间，起草小组赴徐州、南通、苏州、南京等地区的医院门诊部进行调研，了解高血压患者慢病管理的现状，听取了当地卫生行政部门、门诊管理以及临床慢病管理的专家意见和建议。3、专家研讨。根据调研收集的意见和建议，起草组先后召开了三次由省卫健委等政府部门参与的标准研讨会以及起草组内部讨论会，对标准讨论稿的内容不断进行修改、补充和完善，形成了工作组讨论稿（第二稿）。2023年4月，起草组再次召集医疗机构、高校以及标准化领域的有关专家，对标准讨论稿进行深入研究讨论，提出修改完善意见和建议，形成了征求意见稿（第三稿）。4、征求意见。2023年10月-2024年1月，标准起草组通过给相关机构发放征求意见表等方式广泛征求了意见。其中，征集有效意见22条。征求意见结束后，起草组根据各方专家意见，对标准的内容作了进一步修改完善形成了标准送审稿。四、主要内容本规范确立了高血压健康管理服务中的服务对象、基本条件、服务流程、服务内容与要求、风险评估等要素对应的业务活动要求。本文件适用于江苏省内医疗机构负责健康管理（体检）的部门的慢性病健康管理服务。（1）第一章规定了标准适用范围。（2）第二章列出了规范性引用的文件，主要有如下标准：中国高血压健康管理规范（2019）（3）第三章对本标准中出现的重要术语给出了准确的定义。根据GB/T1.1—2020所确立的对“术语和定义”起草和表述的要求，给出了慢性病、高血压、健康管理等3项术语的定义和英文对应词。（4）第四章定义了服务对象。（5）第五章介绍了基本条件包括区域设置、设施设备、信息系统和人员准备。（6）第六章给出了服务流程图。（7）第七章介绍了服务内容与要求包括导诊分流、医生问诊两部分。（8）第八章给出了风险评估包括病史采集、体格检查、实验室检查、血压水平分级、心血管风险综合评估等内容。（9）第九章介绍了高血压患者的随访与跟踪包括随访准备、基层分类随访管理两部分内容。（10）第十章介绍了患者健康管理内容包括自我管理、特殊人群的高血压管理和网络管理三部分。（11）第十一章给出了生活方式指导，详细介绍了膳食情况、饮酒情况等内容。（12）第十二章介绍了管理效果考核、评价与改进的评价原则、方式、指标和方法。五、技术指标确定的依据本标准的制订依据《医疗机构基本标准（试行）》《三级医院评审标准》等及其实施条例的相关规定，按GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写规则》中的原则要求进行编写。从范围、规范性引用文件、术语和定义、管理人员、管理内容、管理要求等方面，对高血压慢性病管理工作提出了相应的要求或建议，其结构安排、内容设计主要是参考国家发展改革委印发的《国家基本公共卫生服务项目—高血压患者健康管理服务规范》、国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》等相关文件，以及相关部门开展门诊高血压患者管理的实际工作经验。在某些条文的处理上，起草组广泛听取了专家及相关方面的意见和建议，根据我省的监管实际，遵循先进性、实用性、统一性、规范性等原则，同时注重标准的可操作性，进一步确定了标准名称、适用范围、内容细节等。比如：1、修改细节。参考专家建议：“导医虽然涉及医疗和健康服务领域，但在职责、工作内容、专业背景及工作重点等方面与健康管理师存在显著差异，在某些特定情境下更倾向于使用“健康管理师”这一称谓。”2、精简与整合各级标题：根据专家意见，为提升标准的简洁性和可读性，对部分冗长或重复的小标题进行了精简。例如，将“10高血压慢性病患者健康管理双向转诊”简化为“双向转诊”，避免在标题中重复提及主体对象；同时，对存在类似问题的其他小标题也进行了相应的修改，例如“12管理效果考核、评价与改进”中将下级小标题删除，确保整个标准体系结构的清晰和精炼。3、设定适用范围。本标准适用于江苏省内三级公立医院慢性病门诊，慢性病患者的就诊流程、随访流程、健康管理流程、考核要求。4、简化内容。参考专家建议：“例如11.1此条内容书写过于冗杂，太过详细，作为一般性建议应当再加以概括，将后续的细节内容加以概括。”六、重大分歧意见的处理过程和依据无七、与相关法律法规和国家标准的关系本标准符合相关法律法规要求，技术指标高于国家标准相关技术要求。八、推广实施建议本标准如果颁布实施，可为省内慢性病中高血压患者的管理提供依据。为更好地贯彻实施本标准，建议如下：各级标准化主管部门委托标准化技术机构、标准化行业协会或类似社会组织开展宣贯培训班，共同学习本标准，推动标准化、制度化、普适化的门诊高血压患者管理规范的实施。（2）通过新闻媒体等方式向全省展开宣传，充分发挥本标准对指导和促进门诊高血压患者管理规范建设的积极作用。九、起草单位和起草人员信息及分工起草单位起草人职称/职务分工南京医科大学/江苏省人民医院丁强教授/书记顶层设计、组织协调南京医科大学/南京医科大学附属苏州医院陈彦教授/院长1范围3术语和定义南京医科大学钱东福教授/院长3术语和定义4服务对象南京医科大学刘虹教授咨询指导江苏省人民医院李春雨主治医师6服务流程12管理效果考核、评价与改进江苏省人民医院张成助理研究员5基本条件1