《心衰分级诊疗技术方案》解读

《心衰分级诊疗技术方案》解读心衰分级诊疗技术方案介绍明确心衰防治的功能定位和分级

诊疗服务流程心衰中心建设，为心衰中心发展

指明方向

目录

123part心衰分级诊疗技术方案介绍习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出分级诊疗制

度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进。李克强总理

多次强调要加快建立分级诊疗体系。孙春兰副总理对构建分

级诊疗制度提出了要求。《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发(2018)28号)为进一步推进分级诊疗制度建设，2018年8月7日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发，党中央、国务院高度重视分级诊疗制度建设工作《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》解读http://www.nhc.gov.cn/yzygi/s3594r/201808/1fc30369e06e43ef82039cd7d490d0d1.shtml方便群众，改善生活质量，改善预后目标核心·

患者为中心●各级医院分工合作●整体性医疗连续性服务难点实现向下转诊强基层，有效实现双向转诊策略●建立分级诊疗体系●合理配置医疗资源●优质医疗资源下沉分级诊疗的框架思路初级诊疗、稳定期管理、长期随访基层、社区医院心衰防控主防线、“大后方”转诊三甲医院急性期、疑难危重症、技术支撑及培训强基层，有效实现双向转诊■分级诊疗■转诊标准■转诊流程分级防控及双向转诊策略鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理

等连续性诊疗服务。中华人民共和国国家卫生健康委员会关于印发心力衰竭分级诊疗技术方案的通知各名，自治区、直辖市卫生健球委，中医药管理局，新福生产建设兵团卫生健康委为惯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发(2015)70号)有关要求，指导各地做国

家

卫

生

健

康

委

办

公

厅

国家中医药管理局办公室国卫办医函〔20197433号关于印发心力衰竭分级诊疗技术方案的通知卫健委发布心衰分级诊疗技术方案国家-所办会厅2019年4月J1(信息公开形式：主动公开)国康上医药管理建立心衰患者分级诊疗健康档案明确不同级别医疗机构的功能定位建立团队签约服务模式明确心衰分级诊疗服务流程《心衰分级诊疗重点任务及服务流程图》2413》02分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准06心衰患者的

管理田04慢性心衰的

治疗08心衰患者管理

质控指标03心衰患者的筛查、诊断、评估心衰的预防01我国心衰的

现状05急性心衰的

治疗心衰分级诊疗服务技术方案目录挑战1难治疗挑战2欠规范我国心衰分级诊疗建设的背景：心衰管理面临的三大挑战·

我国仍缺一套包含卫生行政部门、医疗机构、医护

人员、患者、家属在内的

慢性心衰管理体系·BNP

和NT-proBNP检测欠普及·

改善预后药物靶剂量达标率不足·

心衰患病人群基数大·

短期和长期病死率仍较高·

再住院率高挑战3缺管理目标：规范我国心衰诊治和改善心衰患者的管理，实现以指南为导向的心衰评估和管理(guideline-directed

evaluation

and

management,GDEM),

降低心衰再住院率和死亡率挑战1

治疗难挑战2

欠规范挑战3

缺管理实施规范化诊疗长期随访管理应对挑战，积极开展心衰规范化管理建立培训体系患者自我管理心衰规范化管理明确心衰防治的功能定位和分级诊疗

服务流程引导医疗机构落实功能定位为患者提供连续性诊疗服务心衰分级诊疗服务的主要目标规范心衰临床诊疗行为减轻家庭和社会负担由充分发挥团队服务作用改善心衰患者预后心衰分级诊疗中涉及三种不同医疗机构三级医院

二级医院

基层医疗机构负责新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰诊疗收治下级医疗机构转诊患者对下级医疗机构医护人员培训和指导；

开展心衰诊治的质控管理主要负责新发及通过医联体、远程医疗等形式，管理心衰患者为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案三级医院的功能定位疑难危重心衰的诊疗根据自身技术能力提供诊疗服务●规范的病情评估与监测、药物治疗、心脏康复●与基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰主要负责实施双向转诊：●对超出自身诊疗能力的患者转至上级医疗机构；●接收三级医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症

心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案已明确的

新发心衰患者二级医院的主要功能定位稳定心衰患者的诊疗为病情不稳定、疑难危重的心衰患者提供服务依据疾病诊疗指南及相关规范诊断并制定个体化、规范化的治疗方案住院二级及以上医院的具体服务流程门诊转诊基层医疗

卫生机构日常管理

病情监测双向转诊二级医院心衰

患者三级医院专科

医生专科

诊疗出院为病情稳定的患者提供服务主要负责心衰的防治宣教及长期随访全科

执行日常

医生

治疗方案具体功能：·

心衰防治宣教·

识别高危及疑似患者、稳定期实施

基本治疗及长期随访·

双向转诊机制基层医疗卫生机构的功能定位及流程双向转诊明确诊断制定治疗方案

评估诊疗质量日常管理病情监测

(—药物治疗慢性病

健康

管理

人员健康评估

治疗方案制定知情同意患者签约防治宣教

日常随访专科

医生病史

采集防治宣教稳定期治疗和康复长期随访管理、安宁疗护诊疗病情相对稳定的心衰患者

病情评估与监测药物治疗和心脏康复诊疗新发、急性、疑难、重症患者

专业培训、技术指导质控管理二级医院新发心衰急性心衰

病情缓解疑难危重者三级医院心衰分级诊疗的路径采取“双向转诊”模式基层卫生

医疗机构高危患者疑似患者病情稳定1)社区初诊或怀疑心衰的患者。2)社区管理的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能

缓解，出现以下情况之一，应及时上转救治：①出现心衰症状体征加重，如呼吸困难、水肿加重；②

利钠肽等心衰生物标志物水平明显升高；③原有心脏疾病加重，如冠心病患者出现心绞痛加重等；④出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功

能恶化、血栓栓塞等。3)诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应由专科医师进行一

次全面评估，对治疗方案进行评估和优化。下转标准诊断明确、治疗方案确定、合并症控制良好的心衰稳定期

患者及终末期心衰患者(安宁疗护)。双向转诊标准——基层与二级及以上医院之间二级及以上医院上转标准以下情况的心衰患者，可下转进行管理1)

急性恢复期，血流动力学平稳并启动慢性治疗方案。2)诊疗方案已明确的慢性心衰，需要调整用药剂量和监测病情。三级医院下转标准上转标准疑难危重的心衰患者，出现以下情况之一，应及时上转救治：1)经二级医院积极治疗后生命体征不稳定；2)严重心律失常；

3)严重合并症(如呼吸衰竭、慢性肾脏病、严重电解质紊乱等);4)需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器(ICD)、心脏再同步

治疗(CRT)等；5)新发且需明确病因和治疗方案的心衰患者。双向转诊标准——二级与三级医院间二级医院筛查内容：注意有无心衰的症状和体征>主要表现为运动耐量下降(呼吸困

难、疲乏)和液体潴留(肺淤血、

体循环淤血及外周水肿)·注意有无心电图和胸片的异常对疑似心衰者使用利钠肽和胸片进

行筛查·

必要时行超声心动图明确有无心脏结构

和功能的改变·

具有心衰高危因素的患者如合并有高血压、冠心病、糖

尿病、肥胖、代谢综合征·有使用心脏毒性药物史、酗酒史、

风湿热史，心肌病家族史等，·

已有心脏结构改变的心血管疾病者

如左心室肥厚、陈旧性心肌梗

死、无症状心脏瓣膜病等。心衰分级诊疗强调重视心衰的筛查重点人群筛查：人群推荐描述级别高血压根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生I

,A血脂异常根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生的风险I

,A对冠心病或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰I

,A糖尿病推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病I

,C其他危险因素对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生Ⅱa,C戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生I

,C利钠肽筛查高危人群Framingham研究证实BNP可预测新发心衰的风险，建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群(心衰A期),控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心Ia,B·对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素。临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。2018中国心衰指南建议：早筛危险因素，积极预防心衰·

中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，等.中华心血管病杂志.2018;46(10):760-789.心衰诊断和评估依赖各项检查辅助检查心脏影像学及心功能检查血尿常规、肝肾功能电解质血脂、血糖、糖化甲状腺功能血浆利钠肽心肌标志物胸片、心电图、

超声心动图心脏核磁共振、

冠状动脉造影

动态心电图6分钟步行试验

心肺运动试验(1)现病史(2)既往史(3)个人史(4)家族史(5)社会心理因素重点生命体征

心脏检查肺部检查容量负荷病史采集体格检查实验室检查具有可疑心力衰竭症状和/或体征的患者病史冠心病高血压病心力衰竭高危因素使用利尿剂端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难心电图异常是是NT-proBNP≥125ng/L

或BNP≥35

ng/L是超声心动图

否心脏结构和/或功能异常是分

类合并症评估HFmrEF开始治疗·包括：心衰的分类、病因、诱因、心功能分级、分期、严重程度、并发症、合并症·合并症评估需在二级及以上医院完成肺部啰音双下肢水肿心脏杂音颈静脉充盈心尖搏动侧移或弥散胸片肺淤血、肺水肿、心脏扩大规范慢性心衰诊断流程及内容·中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，等.中华心血管病杂志.2018;46(10):760-789.心力衰竭可能性

小，考虑其他疾病利钠肽水平体格检查查找病因HFpEFHFrEF否·基层医疗卫生机构：·及时识别并转诊急性心衰患者，并在转诊过程中给予初始无创监测评估(包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测)和基本治疗、生命支持。·

二级及以上医院：·

急性心衰患者需入住心衰病房，进行全面的临床评估、无创监测和必要的有创血流动力学监测等；危重症者需上转三级医院干暖调整口服药急性心衰体位、吸氧、镇静维持循环和呼吸功能评价淤血和外周灌注干冷

湿暖扩容

血管型

心脏型正性肌力药治疗心衰病因湿冷低血压

血压正常规范急性心衰的诊治流程正性肌力药

升压药物利尿剂机械循环支持血管扩张剂利尿剂正性肌力药利尿剂血管扩张剂

超滤血管扩张剂利尿剂二级及以上医院病情

稳定治疗方案

明确否心衰分级诊疗中出院患者的随访流程稳定期

治疗康复门诊

调整

治疗

监测住院

心衰

患者制订

随访

方案出院

前

评估基层医疗机构评估2-3月是必要时*行生物标志物

(

如

BNP

或

NT-

proBNP)、胸片等；患者心理状态的评估

(建议使用心理评估量

表

)调整利尿剂及洋地黄的

剂量；经过3～6个月优化的药

物治疗后，是否有ICD

和CRT的指征；监测症状、心功能分级、

BP、HR、肝肾功能电

解质等；神经内分泌拮抗剂是否

达到最大耐受剂量或目

标剂量；治疗原发病及合并症；评估治疗依从性和药物

不良反应；心衰患者随访内容*通常在规范化治疗3月后、临床状况发生变化、每6个月一次的病情评估时进行；检查使用情况超声心动图诊断使用率、生物标志物(如BNP或NT-ProBNP等)诊断使用率患者预后情况院内死亡率、出院后30天死亡率、30天再入院率、1年再

入院率、1年死亡率用药达标情况HFrEF患者ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂达标率药物使用率出院前HFrEF患者中ACEI/ARB/ARNI使用率、β受体阻滞剂使

用率、醛固酮受体拮抗剂合理使用情况随访情况制定出院后随访计划、出院后1周电话随访率、门诊随访率(1月、3月、6月、9月、1年)二级以上医院的心衰患者管理质控指标药物使用情况HFrEF

患者中ACEI/ARB/ARNI使用率、β受体阻滞剂使用率；有适应证患者中醛固酮受体拮抗剂使用率基层医疗卫生机构的心衰患者管理质控指标患者教育情况心衰患者自我管理

宣教率·

引导医疗机构落实心衰防治的功能定位·

明

确心衰分级诊疗服务流程·

规范心衰患者临床诊疗行为·

为患者提供连续性诊疗服务·

改

善