右心室梗死的诊断与治疗

右心室梗死诊疗与治疗淮安市一院一分院心内科刘涛右心室梗死的诊断与治疗1/35概述右心室心肌梗死（RightventricularMyocardiacinfarction）是一个特殊类型心肌梗死

1931年由Sanders在1931年首次报道1974年由Cohn等人报道经典临床病例SandersAO.AmHeartJ1931;6:820e3.CohnJNetal.AmJCardiol1974;33:209e14.右心室梗死的诊断与治疗2/35概述1980年以后开始对RVMI重视当前对RVMI诊疗仍显不足下壁梗死中RVMI发生10–50%右心室梗死的诊断与治疗3/35尸检中发觉:因急性下壁心梗死亡病例中有14-60%右室心梗

非侵入性研究显示:50%急性下壁心梗及<10%急性前壁心梗患者存在右室缺血性功效障碍孤立右室心梗较低，占全部心梗病例不到3%KinchJW,RyanTJ.NEnglJMed1994;330:1211e17.IsnerJM,RobertsWC.AmJCardiol1978;42:885e94.LloydEAetal.AmJCardiol1981;48:1016e22.GoldsteinJA.ProgCardiovascDis1998;40:325e41.AndersenHR,etalJAmCollCardiol1987;10:1223e32.ChockalingamA,etal.Angiology;56:371e6.右心室梗死的诊断与治疗4/35右心室解剖RV是一个由窦状体和流出道组成新月形RV和LV心输出量相同,但前者肌重仅为后者六分之一,而且因为肺循环血管阻力只是体循环血管阻力十分之一,所以RV仅完成每搏作功四分之一Dell’ItaliaLJ.Therightventricle:anatomy,physiology,andclinicalimportance.CurrProblCardiol1991;16:653e720.右心室梗死的诊断与治疗5/35右室血供右心室梗死的诊断与治疗6/35右室血供右心室梗死的诊断与治疗7/35右室血供右冠状动脉是RV心肌供血主要起源。圆锥支动脉供血于RV流出道锐缘支动脉供血于RV外侧壁后降支动脉供血于RV后壁和室间隔Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.右心室梗死的诊断与治疗8/35右室血供右圆锥动脉窦房结动脉锐缘支后降支房室结支左室后支右心室梗死的诊断与治疗9/35右室血供左冠状动脉通常经过左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段严重狭窄可损害RV收缩功效。Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.右心室梗死的诊断与治疗10/35右冠状动脉通常是RVMI罪犯血管,而广泛RVMI与右冠状动脉近段阻塞相关。RVMI也能够是粗大左盘旋支冠状动脉阻塞所致。左前降支阻塞也可造成RV前壁梗死。右室血供右心室梗死的诊断与治疗11/35RVMI罪犯血管右冠脉—占85%,为主要罪犯血管盘旋支—占10%,为次要罪犯血管前降支—极少成为罪犯血管右心室梗死的诊断与治疗12/35右室梗死病理生理急性左心室下壁右心室梗死以显著右心室充盈压升高、左心室充盈压正常或稍高为其血流动力学改变特点。右心室梗死的诊断与治疗13/35右室梗死病理生理右心室梗死的诊断与治疗14/35常见并发症①心律失常:房颤、高度／完全性房室传导阻滞；室性心律失常发生率在RVI患者中可能也是增高。②室间隔穿孔:在RVI合并室间隔后部透壁性梗死患者中可能发生。右心室梗死的诊断与治疗15/35常见并发症③休克:单纯RVI时甚少见，但为最严重并发症，若得不到及时有效治疗病死率可高达100%。④其它:包含三尖瓣返流、心包炎，当患者有吸氧不能纠正顽固性缺氧状态时，应疑及RVI合并卵圆孔开放。右心室梗死的诊断与治疗16/35右室心梗诊疗临床表现体征辅助检验

心电图

胸片

心脏超声同位素心室造影（Radionuclideangiography）

心脏磁共振cardiacMRI(CMR)MSCT（multislicecardiacCT）

右心室梗死的诊断与治疗17/35临床表现表现有严重低心排血量、心源性休克者约占１０％高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无右心室梗死者心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张、肺野清楚通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征右心室梗死的诊断与治疗18/35临床表现发病表现:胃肠型（无胸痛或以腹部不适为首发）脑功效障碍型（能够晕厥为首发症状）低血压或休克型（不明原因低血压或休克）心律失常型（心动过缓型心律失常）无痛型（多以60岁以上老年人居多）右心室梗死的诊断与治疗19/35体征急性下后壁MI患者合并RVMI三联征表现低血压

颈静脉压升高或库氏征阳性

双肺听诊清楚

特异性95%

敏感性25%Dell’ItaliaLJetal.AnnInternMed1983;99:608e11.右心室梗死的诊断与治疗20/35体征奇脉库氏（Kussmaul）征吸气时周围静脉回流增多而已缩窄心包使心室失去适应性扩张能力,致静脉压增高,吸气时颈静脉显著扩张假如并发室间隔穿孔,可闻及全收缩期杂音,提醒可能造成严重血流动力学改变CintronGBetal.AmJCardiol1981;47:224e7.HajiSA,MovahedA.ClinCardiol;23:473e82.KakourosN,BreckerSJD.CardiacInterventionsToday,:43e9.右心室梗死的诊断与治疗21/35血流动力学相关表现RightAtriumPressure（RAP）>10mmHgRAP/PCWP>

0.86特异性97%Lopez-SendonJetal.AmJCardiol1985;56:486e7.右心室梗死的诊断与治疗22/35心电图检验下壁心梗患者,提议常规加做镜像导联V3R到V6R出现ST段抬高或Q波ErhardtLRetal.AmHeartJ1976;91:571e6.BraatSHetal.HeartJ1983;49:368e72.YoshinoHetal.AmHeartJ1998;135:689e95.右心室梗死的诊断与治疗23/35急性下壁心梗合并右室心梗右心室梗死的诊断与治疗24/35ST段抬高与梗死后右室EF值下降、主要并发症发生、院内死亡率有明确相关ShirakiHetal.CircJ;74:148e55.右心室梗死的诊断与治疗25/35超声心动图二维超声可评价右室功效、室壁运动异常、瓣膜损伤及左室功效右室游离壁运动功效减弱或无运动可提醒右心功效障碍室间隔运动异常三尖瓣反流O’RourkeRAetal.CurrProblCardiol;29:6e47.MattioliAVetal.JUltrasoundMed;19:831e6.YilmazMetalHeartVessels;18:112e16.右心室梗死的诊断与治疗26/35组织多普勒右室收缩期应变率（systolicstrain）与右室射血分数相关右室心梗患者收缩期应变率下降UrheimSetal.AmJCardiol;96:1173e8.AntoniMLetal.CircCardiovascImag;3:264e71.右心室梗死的诊断与治疗27/35同位素心室造影技术主要用于评价右室收缩末期/舒张末期容积、射血分数；可见心室增大、室壁运动异常已逐步被心脏磁共振检测(CMR)所取代心脏磁共振检测(CMR)右心室梗死的诊断与治疗28/35临床诊疗

具备以下两条可诊疗急性下后壁心肌梗死ECGV4R—V6R导联ST段抬高>=1mm低血压,颈静脉充盈或怒张而肺部无啰音,尤其是伴Kussmaul征阳性

右心室梗死的诊断与治疗29/35RVMI分级I级:RV后壁梗死面积小于50％；Ⅱ级:梗死面积有限，但没有超出后壁50％；Ⅲ级:后壁梗死，但没有超出前侧壁50％；Ⅳ级:RV后壁梗死而且超出前侧壁50％。右心室梗死的诊断与治疗30/35RVMI治疗(1)总体治疗标准同左心室梗死RVMI无右心衰或低血压,休克者治疗同普通AMI,RVMI本身无需尤其治疗单纯RVMI慎用或防止使用利尿剂,血管扩张剂和吗啡RVMI患者左心功效正常,即使存在右心衰竭也不宜使用利尿剂右心室梗死的诊断与治疗31/35RVMI治疗(2)RVMI出现低血压和右心衰,而无左心衰时,首选扩容治疗,快速补液300–500ml；如血压仍不升高,则选取多巴酚丁胺增加心肌收缩力RVMI伴心源性休克或对大剂量多巴酚丁胺(>20ug/kg/min)没有反应可选取多巴胺治疗RVMI扩容治疗后,经选择部分病人可考虑使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力,增加左室搏出量,血管扩张剂与静脉补液必须同时进行右心室梗死的诊断与治疗32/35RVMI治疗(3)RVMI经扩容治疗和使用正性肌力药品后仍有连续性低血压考虑心房起搏治疗,高度房室传导阻滞者进行房室次序性起搏经常获益RVMI伴低血压和右心衰最好进行血流动力学监测,保持PCWP在15–18mmHg,>18mmHg不宜继续补液RVMI伴左心衰或肺水肿时方可使用血管扩张剂