急性等容血液稀释课件

自体输血急性等容血液稀释

广西武鸣县人民医院麻醉科

陈小云

为什么开展自体输血？

我国临床用血需求量日益增加的主要原因随着医改的日益深化，基本医疗服务和保障水平不断提高，医疗服务量大幅度增长，临床用血需求相应增加。有的医院医保收入已占总收入的50％。虽然献血人次和采血量逐年提高，但无偿献血的增长幅度仍远低于医疗服务的增长幅度。我国2010年与2009年相比，年手术人次增长18%，而采血量仅增长7%。2010年下半年以来，一些中心城市出现血液供应紧张情况。优质医疗资源集中的地区和医疗机构，成为用血大户，血液供应紧张情况发生频繁。临床不合理用血产生的原因医院对血液管理不到位；医生对合理用血的知识欠缺；医生缺少培训，输血观念陈旧，对输血的风险认识不足。表现在输血指征掌握不严，输“安慰血”、“人情血”的现象严重。常见的输血反应及并发症:输异体血的风险及代价STEP1STEP2STEP3STEP4梅毒、艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源致病源交叉感染。红细胞、白细胞和血小板或蛋白抗原产生的同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏反应及移植物抗宿主病。免疫功能下降。癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤早期复发率增高。由于异体血液对受血者免疫功能的抑制，增加了围手术期感染的发生率。科学合理用血势在必行！除了“开源”，尚需“节流”。输血的原则输血要严格掌握适应症:能不输血者不输；能少输不多输；尽可能不输全血，如由输血指征，应该围绕输血的目的有针对性的输某种成分血。

最好输自体血安全储存式自身输血稀释式自身输血回收式自身输血急性等容量血液稀释--麻醉后、手术前采血，同时补充等容量的晶、胶体液稀释血液，术中必要时再将保存的自体血回输给病人。急性高容量血液稀释--通过加深麻醉程度扩张容量血管后，短时间内快速补充超出传统生理需要量的晶、胶体液，使机体血容量维持在超过基础容量的20%左右，以降低HCT，减少术中红细胞的丢失。稀释式自身输血目前我科开展的自体输血急性等容血液稀释（ANH）在麻醉后，手术主要出血步骤开始前进行采血，同时补充等效容量的晶体或胶体液，使血液稀释。在手术中需要时再将采得的自体血回输,以达到不输或少输异体血的目的。”ANH的分类急性有限度的等容血液稀释:Hct稀释至28%左右急性极度等容血液稀释：Hct稀释至20%左右扩大性急性等容血液稀释:用具有携氧能力的红细胞代用品作为稀释液010203ANH的分类也有根据HCT被稀释的值将其分为轻度ANH：HCT≥30%重度ANH：HCT≤20%中度ANH：20%＜HCT＜30%预计手术出血量大；稀有血型或配血困难者；因宗教信仰而拒绝异体输血者；红细胞增多症，术中需要降低血液粘稠度，改善微循环。ANH的禁忌证

Hb＜100g/L低蛋白血症凝血机能障碍不具备监护条件心肺功能不良患者ANH的实施方法——采血前准备签署ANH治疗同意书手术种类：骨科大手术、肿瘤根治术、胸科手术、颅脑手术、RH阴性者等

三方面：①术中失血量大；②术中需降低血液粘稠度，改善微循环；

③稀有血型备血困难生命体征：心率、血压、呼吸、血氧饱和度、氧分压、尿量等血常规：Hb、HCT建议：中心静脉压病人选择签署同意书监测采血时机麻醉诱导后手术主要出血步骤开始前动脉（多用桡动脉）01采血途径中心静脉周围大静脉(不推荐)02经另一静脉通道输入稀释液03纯氧吸入以保证充分氧合04ANH的实施方法——如何采血动脉采血静脉采血晶体液：生理盐水、林格氏液等胶体液：羟乙基淀粉、706代血浆、右旋糖酐、海脉素、血定安等晶：胶=2:1（1:1）稀释液：采血量=2:1ANH的实施方法——稀释液的选择ANH的实施方法——采血量估算法：成人采血500ml→HCT↓4%按体重计算:15～20ml/kg按公式计算：可抽血量=CV(HCT1—HCT2)/HCTCV——循环血量（ml/kg）：男75，女65，新生儿85HCT1——稀释前红细胞压积HCT2——稀释后红细胞压积HCT=(HCT1+HCT2)/2HCT2为目标HCT：一般定为0.25～0.3例如：70Kg男性，HCT1=40%，期望稀释到HCT2=30%,采血量为：按体重计算=70Kg×（15～20）ml/Kg=1050～1400ml按HCT下降10%计算=500ml×（10%/4%）=1250ml按公式计算=70×75×（40－30）/35=1500ml2341ANH的实施方法——采血量ANH的实施方法——血液保存预计6h内可回输完毕：室温下（22℃）保存预计6h内不能回输：送输血科专用储血箱保存回输时机：参照卫生部输注异体红细胞指征HCT＜21%或Hb＜70g/L；术中出血不多则在手术止血后回输。回输顺序:与采集时间相反，后采的先输，先采的后输。回输前需按异体血输注常规仔细核对！成果我科自2013年5月31日开展第一例以来，现已完成77例，共采血30800ml，极大的缓解了临床外科用血紧张提高了输血的安全性，无一例产生不良反应为病人减轻了很大的经济负担医院提高了纯收入关注的问题大量采血是否会影响血压、凝血功能，是否影响血小板数量，是否影响肝功能？一般认为：Plt＞50×109/L其他凝血因子不低于正常水平的20%～30%血浆纤维蛋白原（Fib）＞0.75g/L即能满足凝血的需要轻中度ANH：不会造成凝血功能障碍对血栓防治起积极作用重度ANH：凝血功能障碍——稀释性凝血病血液稀释→血浆白蛋白↓机体代偿性补充白蛋白：肝脏加速白蛋白合成，减缓其分解从血管内、外蛋白贮备中补充轻中度ANH：跨毛细血管胶体渗透压梯度变化不大重度ANH：血浆蛋白浓度进一步↓→组织间质渗透(3)卫生部【2000】184号ANH：适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是心输出量和组织氧摄取率增加。ANH还可降低血液粘稠度使组织灌注改善纤维蛋白原和血小板的浓度与Hct平行性降低，只要Hct＞0.20，凝血不会受影响。与自身储血相比，ANH方法简单、耗费低。无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，Hct达0.20（Hb＞60g/L）的贫血不会影响组织氧合。有些不适合自身储血的患者，在麻醉医师严密监护下，可以安全的进行ANH；疑有菌血症的患者不能进行自身储血，而ANH不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可应用ANH

可解决出血在1000～2000ml的异体输血问题ANH的临床评价大量研究证明了ANH的安全性及有效性ANH在全世界范围被广泛应用于各类外科手术在美国ANH被用作全髋置换手术的标准质量方案ANH常与其它血液保护技术联合应用于各类外科手术：控制性降压术前自体血储存术中回收自体血改进手术操作技术减少出血减少围术期血液成分丢失1改善微循环及重要器官的灌注2提供一定量的新鲜血小板及凝血因子3术中失血为经液体稀释后的“贫血之血”4在同样