血液学多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤

(multiplemyeloma，MM)骨髓瘤（孤立性、多发性、髓外骨髓瘤、浆细胞性白血病）；原发性巨球蛋白血症；重链病（λ、α及µ）；123654意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。后者除有M蛋白外并无临床表现。病情可能是良性的，也有个别多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症（macroglobulinemia）。反应性单株免疫球蛋白质增多症，可继发于慢性炎症，自体免疫性疾病和肿瘤；原发性淀粉样变性；浆细胞病27岁男性，主诉纳差乏力3个月，夜尿增多1月余入院。患者3月前无明显诱因自觉食欲不佳，伴心慌乏力。1月余来夜尿增多，3-4次/夜。超声：双肾大小正常，皮质回声增强，膀胱壁毛糙。为进一步诊治入住我院。患者自发病以来，精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，小便如前述，体重3月来降低8公斤。既往史、个人史及家族史：无特殊。入院查体：腹软无压痛，肝脏肋下3指可及，质软无触痛。病例分析血常规：WBC17.39×109/L，Hb64g/L，PLT384×109/L，网织红细胞1.58%。尿常规：比重1.015，BLD80/uL，PRO1g/L，LEU70/uL，PH6.0。尿沉渣：异型RBC30%，WBC344/uL；肝功：正常；肾功：K＋4.94mmol/L，P2.68mmol/L，Cr1144umol/L，BUN24.60mmol/L，Glu3.5mmol/L；血脂：TCHO3.72mmol/L，TG2.71mmHg，LDL-C1.93mmol/L；血沉：31mm/h；凝CRP：10.3mg/L；血气分析：PH7.37，PO296mmHg，PCO234mmHg，HCO319.7mmol/L,SO297%；PT：正常；乙肝：HBSAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；免疫球蛋白：IgG4.47g/L，IgA0.275g/L，IgM0.174g/L；血轻链：KAP312mg/dL，LAM2180mg/dL；血蛋白电泳：α16.3%，α211.3%，β28.5%，M蛋白（9.2%）；PSA：正常；胸片：未见明显异常。入院以后行骨髓穿刺涂片检查：骨髓增生活跃，G=56%，E=1%，G/E=56：1。骨髓瘤细胞占32.5%。胞体大，核圆或椭圆，偏位，染色质均匀，核仁多为1个，胞浆量多，初浆区消失。粒系无明显异常。红系各阶段比例明显减少，红细胞呈缗钱状排列。淋巴细胞比例，形态大致正常。颅骨片：提示颅骨穿凿样改变。010302【概述】多发性骨髓瘤(MM)是骨髓内一种浆细胞株克隆恶性增生的恶性肿瘤发病率:我国1/10万,美国白人4/10万,美国黑人9/10万MM发病年龄大多在50-60岁之间,40岁以下少见,男女之比约为2:1发病情况：

MM占所有癌症比例1%,而在血液系肿瘤中占10%左右0100002000040000300005000060000病例数1999年美国东部血液系统肿瘤新发病例56800137001010078007200470045003100NHLMMAMLCLLHD其他ALCMLALL现认为白介素-6(IL-6)是骨髓瘤的生长因子,它促进骨髓瘤细胞增生,抑制骨髓瘤细胞凋亡。【病因及发病机制】◆电离辐射和化学制品◆遗传学突变◆细胞因子◆人类疱疹病毒8（HHV-8）◆肿瘤血管形成01骨髓被恶性浆细胞取代02骨质被破坏、异常免疫球蛋白大量生成03通过多种机制产生临床症状与体征【MM特征】【临床表现】早期无症状01瘤细胞达0.2×1012个（200g）02每天分泌M蛋白2~6g03症状明显时04瘤细胞达1×1012个（1000g）05每天分泌M蛋白10~60g06晚期07M蛋白>80g/L08多见于腰骶部、头颅、骨盆、锁骨、肋骨等扁骨部位，四肢长骨较少，少数患者有肩关节或四肢关节痛。多发性骨髓瘤浸润形成的局部肿块01020304骨髓浸润而引起的症状骨骼疼痛骨骼肿块病理性骨折瘤细胞分泌副蛋白引起的症状感染瘤细胞分泌副蛋白引起的症状1肾功能不全2瘤细胞分泌副蛋白引起的症状高粘滞血症综合症出血倾向2019贫血012020继发浆细胞白血病022021高钙血症032022中枢神经系统症状04浆细胞恶性增生引起的症状血象【检验】正细胞、正色素性贫血成熟红细胞呈缗钱状排列白细胞正常或偏低

淋巴细胞相对增高，可见到瘤细胞，多＜5%

若瘤细胞绝对值≥2×109/L,诊断为浆细胞白血病血小板正常或减少12骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布需要多次多部位特别是疼痛部位的穿刺才能协助诊断。二、骨髓象弥漫性分布灶性、斑片状分布瘤细胞形态特点

火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤。Russell小体是浆细胞浆内的圆形小体，是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞(grapecell)或称mott细胞(桑椹状细胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成空泡。Dutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体，经染色后，较核染色为淡，可在约7%的骨髓瘤患者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见原始细胞型01中间或过度型03幼稚细胞型02小浆细胞型04瘤细胞分型原始浆细胞幼稚浆细胞成熟浆细胞三、病理活检切片检查间质型01簇片－间质型02结节－间质型03结节型04塞实型05浆细胞增殖种类四、血清及尿液M蛋白检验【病理生理】具有一种抗原性,不是κ即为λ链仅有过剩的重链片段而无相应轻链,M蛋白有三种类型：完整的免疫球蛋白分子，其轻链产生“重链病”游离的κ或λ链，即B-J蛋白血清蛋白电泳1高球蛋白血症是本病重要特点之一,2是M蛋白（monocloneprotein）增高所致。在电泳的γ区带之前(间)或β、α2间可见单峰。3血清蛋白电泳图正常肾病综合症肝硬化β-γ桥肝硬化不典型β-γ桥骨髓瘤IgG型骨髓瘤IgA型多发性骨髓瘤血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在γ区出现较浓重的M蛋白带。G、A、M、κ、λ区带为免疫固定电泳：在A区（IgA）和κ区（κ链）出现阳性区带，其位置与异常M带相同，表明血清中出现的单克隆球蛋白为异常IgA型MM。多发性骨髓瘤血清蛋白电泳MM血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在γ区出现浓重的M蛋白带。G、A、M、κ、λ区带为血清蛋白免疫固定电泳：在κ区（κ链）出现阳性区带，为κ轻链型MM。1尿蛋白电泳和免疫电泳2可检出B-J蛋白和鉴别κ链及λ链,结3果与血清蛋白电泳相符.4特点:敏感性高、特异性强，除不分泌型5外，几乎所有患者均为阳性。IgG型：IgA型:IgD型:IgE型:轻链型:双克隆或多克隆免疫球蛋白型：不分泌型:血清中无M成分,尿中无B-J蛋白通过免疫电泳可将M成分分为：血清钙：↑

血清磷：晚期↑

碱性磷酸酶：↑、↓、－01血清乳酸脱氢酶活力：↑可作为判断预后与治疗效果的指标03β2微球蛋白：↑02五、其他检验肾功能检验血液流变学检测血清白细胞介素-6(IL-6)及可溶性IL-6受体(SIL-6R)123五、其他检验聚合酶链反应(PCR)检测用以检测免疫球蛋白重链基因重排,作为单克隆B细胞-浆细胞恶性增生的标记血沉:明显增快五、其他检验X线检查01弥漫性骨质疏松穿凿状或鼠咬状骨质缺损病理性骨折02【诊断】1.骨髓中浆细胞＞15%，并有异常浆细胞

(骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤2.血清中出现大量单克隆球蛋白(M蛋白)IgG＞35g/L;IgA＞20g/L;IgD＞2.0g/L;IgE＞2.0g/L;IgM＞15g/L或B-J蛋白尿＞1.0g/24h

少数病例可出现双克隆或多克隆3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松骨髓瘤国内诊断标准是什么？多发性骨髓瘤的WHO诊断标准诊断MM要求具有至少1项主要标准和1项次要标准，或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括(1)项和(2)项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状主要标准(1)骨髓中浆细胞增多(>30％)(2)组织活检证实有浆细胞瘤(3)M成分血清IgG>3.5g／dl或IgA>2.0/dl，尿本-周蛋白>1g/24h次要标准(1)骨髓中浆细胞增多(10％～30％)(2)M成分存在但水平低于上述水平(3)有溶骨性病变(4)正常免疫球蛋白减少50％以上：IgG<600mg/dl，IgA<100mg/dl，IgM<50mg/dl在发生慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病时可有反应性浆细胞增多。但在此种情况下其浆细胞一般均小于10％，且多为成熟浆细胞，无形态学异常，借此可将此类疾病与骨髓瘤相鉴别。01在炎症、肝硬化、多克隆免疫球蛋白病时，患者免疫球蛋白的增加以多克隆为主，呈现为一宽底的峰，常在γ区内。02【鉴别诊断】慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病01浆细胞一般均小于10％，且多为成熟浆细胞，无形态学异常。02反应性浆细胞增多症：【鉴别诊断】浆细胞白血病：外周血浆细胞＞20%绝对值≥2.0×109/L1浆细胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等发展而来2STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1患者血蛋白电泳发现M蛋白，骨髓涂片骨髓瘤细胞占32.5%，伴有骨质破坏，已达到多发性骨髓瘤诊断标准。骨髓瘤已累及肾脏，造成肾功能衰竭