结核病和原发性肺结核

结核病

Tuberculosis

肺结核病占各器官结核病总数的80～90％AIDS的流行，多重耐药菌的出现，使结核病死灰复燃1993年WHO发布了《全球结核病紧急状态宣言》，结核病仍是全球感染与传染病的第一“杀手”。概述在世界上，每年有２００百万人死于TB每年有大约８百万人新患结核病从2001年到2020，将有１０００万人新感染结核菌，200万人将患病，如果照目前的趋势发展下去，35万人将死于本病。-----WHO简介Introduction01结核病发病率最高的国家是：南亚、中国、印度、非洲和拉丁美洲。02因此，1993年WTO宣布全球结核处于紧急状态。Introduction输入标题中国输入标题输入标题输入标题结核病的感染率是9.6%2三百三十多万人感染了结核病六百多万人患结核病143Introduction简介Introduction----WHOMarch24WorldTBDay世界结核病日Intheworld结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病原发性肺结核主要发生在儿童期，占儿童各型肺结核总数的85.3%0102定义Definition

Etiology

病因Mycobacteriumtuberculosis/结核杆菌结核菌：分枝杆菌，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性抗酸染色为红色---抗酸杆菌分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。传播源：常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。传播途径：呼吸道：为主要传染途径，痰（带菌）→呼吸道→肺部感染（原发病灶）；(主要传播途径为呼吸道)消化道：少数，产生咽部及肠道原发病灶；皮肤和胎盘：少见。流行病学TransmissionTransmission易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。新生儿对结核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于：结核菌的毒力与数量机体抵抗力的强弱遗传因素TransmissionanopenactiveTBpatient01Pathogenesis02发病机制PathogenesisAcid-Fastbacillus

↓进入体内（胞内寄生）

↓致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4~8周）

↓

释放INF-r

↓

单核细胞聚集、激活、增殖、分化

↓

吞噬和杀灭结核杆菌细胞介导的免疫反应同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现结核菌→T细胞介导→巨嗜细胞（效应细胞）↓↙↘防止扩散 细胞坏死↙↘干酪样坏死空洞迟发性变态反应发病机制发病机制Inheritancefactors

感染结核菌后

↙↓↘90%不发病5%继发 5%原发性肺结核

↓（成人肺结核的主要类型）感染结核菌后机体状况Diagnosis

诊断

性别Sex:女female＞男male01年龄Age:＜5岁02DiagnosisDiagnosis-----病史CaseHistory结核中毒症状

Toxicsymptomsoftuberculousinfection

结核接触史

Historyofcontactwithpulmonarypatients卡介苗接种史

HistoryofBCGvaccination

既往病史

急性传染病史

Historyofotherinfectionillness结核过敏现象

Diagnosis-----病史CaseHistory

结核中毒症状

低热mildfever盗汗nightsweat乏力fatigue食欲减退poorappetite

消瘦weightloss轻咳Diagnosis-----病史CaseHistory结核病接触史应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄越小，意义越大。Diagnosis-----病史CaseHistory卡介苗接种史卡痕（卡疤）CheckthescarofBCGDiagnosis-----病史CaseHistory既往病史01结核病TB02麻疹measles03水痘chickenpox04等etc.05Diagnosis---体征sign症状明显而体征轻微Diagnosis---体征sign结节性红斑一过性多发性关节炎结核过敏现象疱疹性结膜炎Diagnosis-----结核菌素试验

机理：结核菌感染后4~8周→致敏淋巴细胞和巨嗜细胞积聚在真皮血管周围→分泌TH1类细胞因子IFN-→炎症反应→血管通透性增高→局部炎症反应→局部硬结试验方法剂量：0.1ml(含5个结素单位)PPD部位:左侧前臂掌侧面中下1/3交界处皮内→直径6~10mm皮丘观察时间：48~72小时，以72小时最准测量方法：纵、横两者的平均值logoDiagnosis-----结核菌素试验判断标准：硬结直径、状态〈5mm≥5

mm10~19mm≥20mm硬结、水疱、破溃、双圈意义—++++++++++Diagnosis-----结核菌素试验ABC结节性红斑一过性多发性关节炎特殊情况：疱疹性结膜炎Diagnosis-----结核菌素试验临床意义阳性反应的意义：①接种卡介苗后；②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应者，示体内有活动性结核病；⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。Diagnosis-----结核菌素试验

接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别：

接种卡介苗后自然感染硬结直径多为5~9mm多为10~15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软、边缘不整较硬、边缘清楚阳性反应持续时间较短、2~3天即消失较长，可达7~10天以上阳性反应的变化有明显的逐年减弱倾向，短时间内反应无减弱倾向，一般于3~5年内逐渐消失可持续若干年，甚至终身Diagnosis-----结核菌素试验未感染过结核；假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；结核迟发性变态反应前期（初次感染后4~8周内）；技术误差或结核菌失效。阴性反应：实验室检查结核杆菌检查Diagnosis------实验室检查线条探针杂交试验DNA探针酶联免疫吸附试验（ELISA）血沉聚合酶链式反应（PCR）免疫学诊断及分子生物学诊断：酶联免疫电泳技术（ELIEP）Diagnosis------结核病影像学诊断计算机断层扫描X线检查磁共振影像Diagnosis------其他辅助检查纤维支气管镜检查01周围淋巴结穿刺液涂片02肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检03结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。Diagnosis------Answer结核菌素接种后，多长时间观察结果？接触结核后，多长时间结素试验出现反应？0102原发型肺结核

PrimaryPulmonaryTuberculosisDefinition－－定义原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发性肺结核01↓02↙↘03原发综合征支气管淋巴结结核04↓05肺原发病灶+局部淋巴结病变+淋巴管炎06分型下叶的上部，近胸膜处。肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶底部、01渗出:炎性细胞、单核细胞、纤维蛋白增殖：结核结节、结核性肉芽肿坏死：干酪样改变特征性病理改变：上皮样细胞结节、Langerhans细胞浸润基本病变：02病理－－Pathology病理转归吸收好转：最常见原发病灶扩大→空洞支气管淋巴结周围炎→淋巴结支气管瘘支气管内膜TB→干酪样肺炎压迫支气管淋巴结肿大－→肺不张，肺气肿结核性胸膜炎进展01粟粒性肺结核血行播散→全身粟粒性结核病02恶化临床表现纳差、疲乏、盗汗婴幼儿：高热2~3周，结核中毒症状体重不增、生长发育障碍、肝脾肿大年龄大的儿童：结核中毒症状，低热、01叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿罗音多无明显体征02临床表现－－症状Signs01皮肤结节性红斑多发性一过性关节炎4、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎02压迫支气管分叉处：痉挛性咳嗽压迫支气管：喘鸣压迫喉返神经：声音嘶哑压迫静脉：静脉怒张。5、压迫支气管症状：临床表现－－症状Signs病史体格检查结核菌素试验X线检查：（1）、原发综合征支气管淋巴结结核：分三种类型诊断－－Diagnosis原发综合征：哑铃状双极影01支气管淋巴结结核：分三种类型02炎症型03结节型04微小型05表现为：肺门影增浓诊断－－DiagnosisTuberculosisofTracheobronchialLymphonodus左侧支气管淋巴结结核-肿瘤型淋巴结压迫：管腔狭窄、粘连粘膜、充血、炎性侵润、溃疡、肉芽肿突入支气管的肿物淋巴结穿孔，火山样突起，色泽红、干酪样物质排出纤维支气管镜检查诊断－－DiagnosisX线检查前：01上呼吸道感染02支气管炎03百日咳04风湿热05伤寒06鉴别诊断01X线检查后：肺炎、支气管扩张02胸内淋巴结肿大与纵隔良、恶性肿瘤鉴别03X线表现肺不张：异物吸入鉴别；鉴别诊断无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准（供参考）

①有与成人结核、尤其开放结核接触史；

②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；

③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm

有卡介苗接种史者>15mm④符合肺结核诊断的X线征象；⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，

症状好转）。--------具有以上两点或两点以上条件结素试验≥20mm；<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性；有发热及其他结核中毒症状；找到结核菌；胸片显示活动性原发性肺结核改变者；血沉增快而无其他原因可解释者；纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变判断小儿结核病具有活动性的参考指标Treatment治疗一般治疗抗结核药物治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。治疗原则：早期；适量；联用；规律；全程；分段。治疗3241目前常用的抗结核药：抑菌剂：乙胺丁醇乙硫异烟胺卡那霉素对氨柳酸全效杀菌剂：异烟肼利福平半效杀菌剂：链霉素吡嗪酰胺治疗利福喷丁（Rifapentine）：老药的衍生物力排肺疾（Dipasic）：独立合成的新药新的抗结核药药物剂量（kg/d）给药途径副作用异烟肼10mg(＜300)口服或肌注静注肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹、发热利福平10mg(≦450)口服肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状链霉素20~30mg(≦0.75)肌注Ⅷ颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹、发热吡嗪酰胺20~30mg(≦0.75)口服肝毒性、高尿酸学症、关节痛、过敏、发热乙胺丁醇15~25mg口服皮疹、视神经炎乙硫异菸胺10~15mg口服胃肠道反应、肝毒性、末梢神经炎卡那霉素15~20mg肌注肾毒性、Ⅷ颅神经损害对氨柳酸150~200mg口服胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹、发热