中医内科-课件-痿证

痿证202X中内教研室概述一、定义痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。肌萎缩型痿病轻证：“睑废”,见眼睑下垂痿病重证：全身肌肉无力，伴呼吸、吞咽困难。肌萎缩侧索硬化症进行性肌营养不良痿——指肢体痿弱不用。

躄——指下肢软弱无力，不能步履。二、源流在发病原因上，《素问·屡论》》指出了“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等，《素问·痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。《内经》对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。二、源流《素问·生气通天论》又指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为疹。”认为湿热也是痿证成因之一。在治疗上，《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则，其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”冲、任、督、带脉皆络合于阳明，故“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”“独取阳明”成为指导临床治疗痿证的重要原则。三、范围痿症可见于神经系统和肌肉损害引起的肢体弛缓性瘫痪，如多发性神经炎，急性脊髓炎，进行性肌萎缩、重症肌无力，周期性麻痹，肌营养不良，癔病性瘫痪和表现为软瘫的中枢神经系统感染后遗证等，具有痿证特征者，均可参考本篇辨证治疗。病因病机一、病因感受温毒温毒内侵——伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，五体失养湿热浸淫湿热浸淫——气血运行不畅，筋脉失于滋养饮食所伤饮食不节——中气受损，纳运失常——气血津液生化乏源，筋骨肌肉失养；聚湿成痰，痰湿内停，阻于经络一、病因久病房劳久病房劳——肝肾阴精受损，筋脉失于濡养跌打损伤跌打损伤——气血瘀阻，脉道不利，四肢失养药物损害药毒损伤气血经脉——经气运行不利，脉道失畅二、病机病机转化：痿证病变累及五脏，且常常相互传变。3124基本病机：由于五脏虚损，精津不足，气血亏耗，肌肉、筋脉失养，而发为痿证。病位：痿证病变部位在筋脉肌肉，但根底在于五脏虚损。病理性质：本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。诊查要点一、诊断依据01单击此处添加小标题肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痿，部分病人伴有肌肉萎缩。02单击此处添加小标题由于肌肉痿软无力，可有睑废，视糊，声嘶低暗，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。03单击此处添加小标题部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。二、病证鉴别1．痿证与偏枯01偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言不利、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痿是由于中风而致，二者临床不难鉴别。2．痿证与痹证02痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别三、关检查脑脊液检查、肌电图检查、肌肉活组织检查等，有助于对与痿证有关的神经系统疾病的定位定性诊断。测定血中乙酰胆碱受体抗体增加，对神经、肌肉接头部位疾病有较高的诊断价值。检测血液中血清谷草转氨酶（GOT），谷丙转氨酶(GPT)，乳酸脱氢酶(LDH)，醛缩酶，肌酸磷酸肌酶(CPK)的含量以及尿中肌酸排泄量，有助于鉴别痿证肌肉萎缩的病因。辨证论治一、辨证要点辨病位肺：痿证初起，发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用脾胃：四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀肝肾：下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩。一、辨证要点审虚实痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证，热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。劳倦内伤，或久病不愈，累及脏腑，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。二、治疗原则虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。

实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。三、证治分类肺热津伤证添加标题湿热浸淫证添加标题脾胃虚弱证添加标题肝肾亏损证添加标题脉络瘀阻证添加标题症状：主症：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力。兼症：皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤，大便干燥。舌脉：舌质红，苔黄，脉细数。证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。主方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤的肢体痿软证。（一）肺热津伤证（二）湿热浸淫证1、症状：主症：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚。兼症：肢休微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数2、证机概要：湿热浸淫，壅遏经脉，营卫受阻。3治法：清热利湿，通利经脉。4、主方：四妙丸合加味二妙散。四妙丸清利下焦湿热，用于湿热下注之痿躄；加味二妙散清利湿热为主，佐以补肾通脉，用于湿热内盛，虚火兼见之痿证。

（三）脾胃虚弱证1、症状：主症：起病缓慢，肢体软弱无力,逐渐加重，肌肉萎缩。兼症：神疲肢倦少气懒言，纳呆便溏，面色白光白或萎黄无华，面浮。舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。2、证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。3、治法：补中益气，健脾升清。4、主方：参苓白术散合补中益气汤加减。参苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛；补中益气汤健脾益气养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚。（四）肝肾亏损证1、症状：主症：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立甚至步履全废，腿胫大肉渐脱。兼症：眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌脉:舌红少苔，脉细数。2、证机概要：肝肾亏损，阴精不足，筋脉失养。3、治法：补益肝肾，滋阴清热。4、主方：虎潜丸为主方。滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。症状：主症：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露。兼症：肌肉活动时隐痛不适。舌脉：舌萎不能伸缩，舌质暗淡或瘀点、瘀斑，脉细涩。病机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。治法：益气养营，活血行瘀。主方：圣愈汤合补阳还五汤加减。圣愈汤益气养血；补阳还五汤补气、活血通络.（五）脉络瘀阻证预防调护避居湿地，防御外邪侵袭。加强日