脑外科患者的急救处理

脑外科患者的急救处理苏大附一院神经外科王中急救处理原因各种原因引起的颅高压脑外伤脑肿瘤脑血管病出血颅底出血癫痫大发作突发性截瘫脑外伤颅内出血弥漫性脑肿胀DAI原发性脑干损伤颅底骨折引起的大出血开放性颅脑损伤头皮裂伤-失血性休克合并损伤硬膜外血肿颅内出血出血来源-------脑膜中动脉、静脉窦01临床特点-------中间清醒期02影像学特征----硬膜外双透镜高密度影03治疗原则-------积极手术04术后护理-------密切观察生命体征变化05出血来源-------桥静脉、脑皮层小血管临床特点-------无中间清醒期、进行性加重影像学特征----硬膜下新月形高密度影治疗原则-------积极手术术后护理-------密切观察生命体征变化急性硬膜下血肿出血来源-------脑皮层小血管01临床特点-------无中间清醒期、进行性加重02影像学特征----脑实质内点片状或均匀高密度影03治疗原则-------积极手术04术后护理-------密切观察生命体征变化、颅内再05出血、继发脑水肿、下丘脑损伤、06呼吸道和消化道护理07脑挫伤或脑内血肿发病机制-------脑血管调节功能障碍01临床特点-------年青人多见、临床症状严重02影像学特征----弥漫性颅高压、但无明显血肿03治疗原则-------手术效果不佳、大剂量激素04术后护理-------密切观察生命体征变化、下丘脑05损伤、呼吸道和消化道护理06弥漫性脑肿胀损伤、呼吸道和消化道护理治疗原则-------手术效果不佳影像学特征----中线结构和脑灰白质交界处点、白质交界处的损伤术后护理-------密切观察生命体征变化、下丘脑片状高密度影临床特点-------临床症状严重发病机制-------旋转暴力引起的中线结构和脑灰、DAI01出血来源-------板障出血、颈动脉破裂02临床特点-------口、鼻、耳大出血，休克03影像学特征----骨折、DSA--出血血管04治疗原则-------气管切开、DSA栓塞、抗休克05术后护理-------密切观察生命体征变化颅底骨折引起的大出血术后护理-----早期发现切口或颅内感染05临床特点-----易感染03开放性颅骨骨折01治疗原则-----将开放性变为闭合性积极预防感染04开放性脑损伤02开放性颅脑损伤临床特点-------口、鼻、耳大出血，休克治疗原则-------早期清创止血、抗休克术后护理-------密切观察伤口情况头皮裂伤-失血性休克及时发现各种合并伤严重者或危及生命者先处理密切观察病情变化多科合作合并损伤脑血管病01脑动脉瘤破裂出血

脑AVM破裂出血

MoyamoyaDisease

高血压性脑出血02颅内动脉瘤：最为常见，占自发性SAH的85%。1非动脉瘤性SAH：即中脑周围出血，约占10%23其余少见原因占5%，如：脑血管畸形、硬膜动静脉瘘、脊髓的血管病变、肿瘤卒中、滥用卡因、烟雾病、血液病等。3自发性SAH的常见原因突发性剧烈头痛，撕裂样爆炸感，呈持续性，和既往多见的阵发性发作的血管性头痛有明显差别。70%患者伴有恶心呕吐部分病人可有一过性意识障碍或持续昏迷。4部分患者有定位症状和颅神经损伤的表现。5少数病人可伴有癫痫发作。临床体检时多数病人脑膜刺激征阳性，但少数出血很少者脑膜刺激征可阴性。常见临床表现SAH的诊断1腰穿见血性脑脊液是重要的客观依据。但由于绝大多数SAH为颅内动脉瘤破裂所引起，腰穿可诱发其再破裂出血，故目前并不主张常规使用，仅于临床症状典型，但CT检查未见明显SAH时使用。2头颅CT检查，最为简便及客观。1995年Noguchi等报道SAH后92％的患者于发病后24小时内于蛛网膜下腔可见高密度的出血灶，24小时后CT检出率逐渐降低，因此对可疑SAH者最好于发病者24小时内做头颅CT检查。但1995年VanDerWee报道在SAH后12小时内，有2%的患者CT检查假阴性3MRI检查对SAH的早期诊断意义不大，一周后其对

SAH的检出率较CT高。

术前影像学资料CT（术前）CT（术前）术前影像学资料CT（术前）脑动脉瘤的概念及形成机制概念形成机制1/先天性2/外伤性3/动脉壁硬化3诱发因素高血压、吸烟、酒精等No.3尸检率0.4-7.9%占人口的1/10000，其中多发性动脉瘤约占20%--30%随着3D-CTA，3D-MRA的应用，颅内动脉瘤的发现率明显增高颅内动脉瘤的发生率No.2No.1Willis动脉环前部80%Willis动脉环前部20%颅内动脉瘤的好发部位0102030405主要表现SAH的症状癫痫颅神经压迫症状伴发颅内血肿所引起的症状特急型--脑疝症状破裂的颅内动脉瘤脑动脉瘤的诊断（DSA检查）1DSA检查是诊断颅内血管性疾病的金标准，其可明确病变的性质,部位，大小，侧支循环情况，是否有脑血管痉挛等.2必须全脑血管造影，以防多发性动脉瘤及动脉瘤合并血管畸形，烟雾病等的漏诊。文献报道多发性动脉瘤的发生率为20％。动脉瘤合并脑血管畸型的发生率为11％。3DSA检查的准确率和阳性率都可达到95％以上，因此通过DSA检查对一般血管性疾病都能作出明确诊断。4对典型动脉瘤性SAH患者，如首次DSA检查阴性，多数学者认为需SAH后两周内复查5DSA检查时间：SAH后6小时后，6小时内造影动脉瘤破裂率为5%。DSA（正位）术前影像学资料DSA（斜位）DSA（正位）术前影像学资料DSA（侧位）DSA（正位）术前影像学资料DSA（侧位）首次DSA检查阴性者，2周后复查DSA，有17%的患者发现动脉瘤，1987年Suzuki报道14例第三次DSA检查时，也发现1例动脉瘤。但由于DSA检查耗时，且有一定的创伤性，同时有一过性或永久性并发症。，因此，是否需再次有创的DSA检查尚需争论。1DSA复查：2001年Van总结8篇文献报道177例01阴性者。2MRA和CTA：高度怀疑颅内动脉瘤的DSA检查02DSA检查阴性的处理脑动脉瘤破裂后的危险性1.再破裂出血1983年Kassell报道出血后24h内为4.1%，随后48h内为每天1.5%，2周内累计为19%。其中初次出血后的死亡率为40%，再次出血后的死亡率为80%。2.脑血管痉挛DSA-70%；症状性-36%3.脑积水15-40%手术治疗01早期手术--SAH后1-3d，部分患者6d内02延期手术--SAH后2w后03尽可能早期手术04血管内治疗05血管内治疗+锁孔手术06颅内动脉瘤的治疗1951年EckerandRiemenschneider首先提出脑血管痉挛（CVS）这一概念，其被认为是SAH病人致死及致残的最主要原因之一，CVS、再出血、急性梗阻性脑积水是SAH近期三大并发症，早期手术可使再出血、急性梗阻性脑积水得到有效的控制目前CVS的治疗便成为改善SAH预后的关键CVS的综合治疗Ca2+通道拮抗剂（口服、iv）早期手术清除脑池积血腰蛛网膜下腔引流，可加空气置换脑池内灌注药物（罂粟碱、t-PA、尿激酶、激素）鞘内注药超选择性动脉内灌注罂粟碱微球囊腔内血管成形术血管内激光治疗3H治疗抗炎治疗K+通道激活剂多聚体技术CVS的治疗CVS的综合治疗早期手术并尽量清除脑池内血块3HCa2+通道拮抗剂脑池内灌注药物抗炎治疗腰蛛网膜下腔引 流或加鞘内注药

CVS缓解不缓解大血管血管分枝微球囊腔内血管成形术超选择性动脉内灌注罂粟碱

CVS缓解术前护理术后护理脑动脉瘤患者的护理目的：防止动脉瘤再破裂出血01早期发现动脉瘤再破裂出血02护理内容：严密观察生命体征变化03保持病人的安静04所有操作动作要轻柔05做安慰和解释工作，消除手术恐惧06排除一切引起血压升高的因素07发现新情况及时汇报08术前护理目的：预防各种并发症的发生早期发现脑血管痉挛01护理内容：严密观察生命体征变化02临床症状和体征的动态观察昏迷病人呼吸道的管理癫痫病人的护理各种引流管的护理03术后护理急诊处理原因01AVM破裂大出血出血02癫痫大发作03影像学特点---CT DSA04处理原则----手术05急诊处理的AVM不同部位的AVM不同时相AVM表现AVM的自然史1不破裂AVM的出血率为1~2%/Y2破裂AVM的出血率为2~4%/Y3新发生癫痫为1%/Y4死亡率为1%/Y5致残率为1%/Y6小的AVM较大的AVM易破裂出血7出血者早期的再出血率较后期要高，第一年为33%，以后为11%/Y801020304手术—适合多数患者放疗—功能区小病灶血管内治疗—单支供血者联合治疗—大型者治疗方法严格注意生命体征变化01严格控制血压---控制性的血压02癜痫的预防---早期静脉用药、二联03脱水剂的使用---宜大04CT复查05术后管理（主要指大型或巨大型）AVM病人的护理术前护理消除手术恐惧术后护理1、严密观察生命体征变化尤其是血压的观察和控制2、各种引流管的护理3、昏迷病人的护理4、其他并发症的预防5、介入治疗病人股动脉穿刺处的护理高血压性脑出血01好发年龄：50-60岁发病机理：微小动脉瘤好发部位：壳核、皮层、脑干、丘脑、小脑022可伴有不同程度的意识障碍3语言功能障碍1突发性头痛5脑疝表现4定位体征临床症状和体征01诊断02头颅CT检查出血部位的高密度改变、周围脑水肿、脑积水保守治疗01手术治疗02术后处理控制血压并发症的预防和处理03治疗脑肿瘤1急诊处理原因肿瘤巨大引起颅高压肿瘤周围严重脑水肿引起颅高压肿瘤引起的梗阻性脑积水肿瘤卒中2处理--手术01术