三级综合医院评审标准实施办法教程打印版

《三级综合医院评审标准》培训教程曹永平概述评审标准的结构与适用范围评审标准实施意见讨论内容：第一节概述《三级综合医院评审标准》的颁布《三级综合医院评审标准》是在我国全面实施医疗体制改革和实施医疗机构全面质量管理的基础上，总结《医疗机构管理评价指南》的执行情况，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力的情况下颁布实施的。壹《三级综合医院评审标准》是开展三级医院等级评审工作的主要依据，规范和指导三级医院的评审活动。各地可根据本地的特点和医院管理的实际情况，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，制定具体的实施办法。贰《三级综合医院评审标准》也是医院进行自我评价，自我改进的依据。二、《三级综合医院评审标准》的作用该标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。《三级综合医院评审标准》的特点010201该标准针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。本标准能有效地促进医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。第二节评审标准的结构与适用范围本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。01第一章至第六章共66节351条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。02第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。03一、《三级综合医院评审标准》的结构本标准适用于三级综合性公立医院，其他各级各类医院可参照使用。二、《三级综合医院评审标准》的适用范围01本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版。本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版。三、特别说明02第三节《三级综合医院评审标准》实施意见第一章坚持医院公益性医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。实施意见：省及以上卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》；医院组织机构图与职责分配，明确内部科室的设置与任务的安排；相关规划与设置执行《医疗机构基本标准1994-9-2》医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。实施意见：医院人员基本情况包括：人数、职称、专家队伍、梯队建设、医护比例、医护与行管后勤比例等；设施设备情况：包括：建筑物、设施设备、原辅材料等；相关诊疗部门与影像、检验、介入诊疗等部门的24小时值班表。临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列。实施要点：临床科室一、二级诊疗科目设置情况；专家队伍与人员梯队情况；临床诊疗技术与能力说明；重点科室的专业技术水平与医疗质量。医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省(区、市)前列。实施要点：医技科室设置情况与职能分配；诊查（检验）项目设置情况；医技技术人员的能力与梯队建设情况；重点科室专业技术水平与质量情况。坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。二、医院内部管理机制科学规范医院公益性的地位证明；医疗服务价格的批准与执行情况；公益性医疗服务的相关制度（包括：公费医疗、合作医疗、保险医疗及自费医疗）；参加公益性医疗服务的相关证据；参加社会公益性活动的相关证据。实施意见：

(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。实施要点：

1、编制符合本医院特点的院、科两级培训计划并有效实施；

2、建立相关的培训管理制度与师资队伍；

3、有效地对师资人员的技术能力与培训能力进行评价与管理；

4、每次培训后的培训效果评价记录；

5、培训基地建设情况；

6、培训经费的落实（占医疗活动总支出的比例）。将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。实施要点：编制符合国家相关疾病诊断治疗原则的诊疗规范、临床路径；实施单病种质量控制（包括：诊断、治疗、费用等的控制）；相关制度的编制与执行情况（现场抽查）。提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。实施意见：相关诊疗活动的流程图（包括：诊断、检验、相关医疗活动的流程图）；患者平均住院的天数统计；门诊与住院诊疗的等候时间（制度与实际等候时间）。

(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。实施意见：

1、编制临床药物使用与处方管理的相关制度（包括：毒麻药品、精神药品、化学药品、放射药品与常用药品的管理与使用制度和处方管理制度）；

2、临床医师相关药品使用的授权管理证据；

3、编制本医院的处方书写方法；

4、临床药品使用的实际情况（现场查处方）。控制公立医院特需服务规模。实施意见：编制并实施本地区或本医院特需服务的相关管理制度；明确医院特需服务的种类、服务的对象、服务方式方法、服务费用的管理与控制；特需服务的实际工作情况。将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务01编制公立医院与基层医疗机构对口协作的相关管理制度；确定公立医院与基层医疗机构对口协作的单位与活动项目；编制与基层医疗机构对口协作的年度工作计划；确定与基层医疗机构对口协作的责任部门与相关职责。实施要点：02承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。实施意见：编制有效的培训方案；工作人员实施与基层医疗机构对口协作的情况；接受、培养与带教基层医疗机构进修人员的情况。

(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

实施意见：

1、编制相关传染病诊疗的发现与分诊制度；

2、实施有效的传染病治疗活动（现场查相关制度的执行情况）；

3、编制并实施有效的传染病报告制度：

4、编制并实施医院内部传染病的预防与管理制度或措施；

5、相关传染病管理部门的设置与工作人员对《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》的理解程度。建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。实施意见：编制院前急救与院内急诊的管理制度与活动流程图，明确活动的程序；建立与运行“120”院前急救的情况（包括：人员、设备、通讯指挥、药品器材等）院内急诊救治的情况（包括：机构设置、人员、设备、药品器材等）院前急救与院内急诊的实际工作情况。

(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。实施意见：

1、设立医院健康教育与健康咨询管理部门，明确相关职责与活动的方式、活动的内容；

2、编制健康教育与健康咨询的相关管理制度；

3、配备必要的健康教育与健康咨询设施设备与相关条件；

4、开展多种形式的健康教育与健康咨询活动（包括：宣传资料的编制、宣传板报、影像图片等）。在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。实施意见：编制并实施医院双向转诊制度；建立相关双向转诊活动的流程图；明确双向转诊的范围、病种、双向转诊的条件等内容；双向转诊的实际工作情况。根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。实施意见：编制医院相关信息的统计、分析和报告制度；实施有效地医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据与信息的统计、分析与报告（共37条监测信息）；统计、分析与报告的证据。0102四、应急管理严格执行各级政府制定的应急预案（提供现行有效的文件），明确职责与任务；承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作的记录。遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。实施意见：加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。实施意见：成立医院应急工作领导小组（成员名单）；设置应急管理部门，明确职责，落实责任；组成医院各应急组织分队，并做到召之即来。0102明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。实施意见：建立医院应急指挥系统，明确领导获得相关信息的渠道与方式及发布相关活动指令的方式；编制本医院的相关应急预案（紧急医疗、药品供应、医疗设备、消防安全、用水用电等应急预案）；提供相关应急预案的演练记录。开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。实施意见：编制并实施应急培训方案；实施有效地培训与演练；对实施应急人员进行相关能力的评价。合理进行应急物资和设备的储备。实施意见：编制本医院应急物资和设备的储备管理制度；明确医院应急物资和设备的储备管理部门的职责与管理要求；医院应急物资和设备的储备管理的实际情况。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。实施意见：建立医院应急管理的评估与持续改进制度（包括：人员、设备、物资储存、实际能力等方面的评估）；实施对应急的组织、响应、能力、效果等方面的评估；日常对应急工作的监督、检查活动证据。教学师资人员名册；岗位教育与继续医学教育的设施设备情况；评价其满足要求的程度。实施意见：五、临床医学教育教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。实施意见：接受本科及以上医学生临床教学和实习的实际情况；实习的本科及以上医学生名录；本科及以上医学生评价资料临床教学和实习指导活动的相关证据。承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。实施意见：住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训的组织机构与职责任务；培训师资的人员质资、能力等方面的情况；培训计划与实施情况记录；培训后的评价资料。开展继续医学教育工作情况。实施意见：参加继续医学教育的人员名册；继续医学教育学分卡；继续医学教育管理与总结资料。12指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。实施意见：指导和培训下级医院卫生技术人员活动计划：指导和培训下级医院卫生技术人员活动记录；提高诊疗水平与相关技术的实际情况。编制科研与新技术新方法引进管理制度与奖励办法；科研与新技术新方法引进经费的来源、金额与使用情况；配备科研与新技术、新方法引进的相关条件与设施情况；科研与新技术新方法引进的实际情况。实施意见：六、科研及其成果有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。实施意见：各类科研项目的立项、完成与获奖情况；院外科研经费获得与使用情况：针对本医院主要疑难临床问题采取的措施与实施效果情况。医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。实施意见：编制并实施科研成果转化实践应用的激励制度；实施科研成果转化实践应用的实际情况；激励制度的实施与效果。依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。实施意见：成立药物临床试验管理组织并赋予相应的职责；编制药物临床试验管理相关制度；新药的临床试验的相关文件（试验者同意书、临床试验的评价标准与记录等）；药物临床试验的总结报告。第二章医院服务实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。医院预约诊疗服务管理制度；医院预约诊疗服务的形式与服务项目；医院预约诊疗服务人员的公示情况；医院预约诊疗服务的实际工作情况。一、预约诊疗服务实施意见：有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。实施意见：编制预约诊疗工作制度和规范；编制预约诊疗工作制度流程图；患者预约就诊的实际情况与比例。12建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。实施意见：编制医院与基层医疗机构的预约转诊服务制度；提供与挂钩合作的基层医疗机构的名单；实际预约转诊服务的情况。优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。二、门诊流程管理1门诊的实际布局情况；完善门诊管理制度、便民措施；缩短就医等待时间的实际情况；编制急危重症患者优先处置的制度、程序并有效执行；相关活动的实际运行情况。实施意见：2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。实施意见：医院出诊信息公开内容与形式；提供咨询服务，帮助患者有效就诊的相关活动证据。12根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。实施意见：门诊就诊患者数量；医院配备的人员、设备、建筑物、环境等实际情况；门诊与相关诊断科室的协调配合情况（诊断、检验等）。有制度与流程支持开展多学科综合门诊。A实施意见：编制门诊各项管理制度与活动流程；有效地进行多学科综合门诊。B有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。实施意见：医院门诊绩效考评与分配制度；编制并实施医院晚间门诊和节假日门诊工作制度；晚间门诊和节假日门诊实际工作情况。合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。三、急诊绿色通道管理引用并执行《急诊科建设与管理指南(试行)》；急诊工作人员的质资情况；急诊工作人员的培训、能力考评情况记录；急救设备和药品的配置情况。实施意见：落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。实施意见：编制并实施首诊负责制度；编制并实施急诊、急救转接服务制度。医院首诊、急诊、急救的实际工作情况。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。实施意见：24小时的急诊检诊、分诊工作情况；及时救治急危重症患者的工作情况；门诊非急危重症患者的分流措施与实施情况。0102

(四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。实施意见：

1、医院急诊分区救治的设置情况与资源配备；

2、住院和手术的“绿色通道”建立与实施情况；

3、编制并实施创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范

4、编制并实施紧急抢救的危重患者可先抢救后付费制度。开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。实施意见：编制相关急救技术操作规程；有效开展急救技术操作规程的培训；考核评价急诊急救人员的能力，实行合格上岗制度。01020102四、住院、转诊、转科服务流程管理编制并实施患者入院、出院、转科服务管理工作制度和相关标准；建立患者入院、出院、转科活动流程；有效实施患者入院、出院、转科活动。完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。实施意见：为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。实施意见：编制并实施急诊患者入院管理制度与程序；危重患者先抢救后入院制度的实施情况；相关病历与活动的记录与实际工作情况。加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。实施意见：编制患者转诊、转科交接管理制度；患者病历与相关信息的传递情况；有效实施患者转诊、转科交接活动。12加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。实施意见：编制并实施出院患者健康教育和随访预约管理制度；编制出院患者健康教育资料，并有效进行相关的咨询与教育活动；提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度的相关活动证据。12有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。五、基本医疗保障服务管理编制并实施各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施；医疗服务收费公示与管理活动证据；患者医药费用预付金额管理情况。实施意见：公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。实施意见：公示并有效执行经批准的医疗服务收费标准；向每一名患者明示其各项医疗服务收费项目与金额；及时公示基本医疗保障支付项目情况。保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。实施意见：建立并实施各类基本医疗保障制度；确保参保患者知情同意；参保患者的自愿、知情同意、合理要求与特殊服务项目等权益得到保障。1医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。六、患者的合法权益有效实施患者的自愿、知情同意（治疗活动、手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊用药等）制度与原则；提供保护患者的合法权益相关活动证据。实施意见：2应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。实施意见：提供患者对其病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意的相关活动证据；提供相关活动的患者签名书；相关病历的记录。0102对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。实施意见：医护人员知情同意和告知方面的培训计划与培训记录；主管医师与患者及其家属沟通的方式、语言（民族地区）；相关医疗活动的书面同意手续。开展实验性临床医疗(临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。实施意见：编制并实施实验性临床医疗(临床人体试验)活动管理制度；有效地进行相关实验性临床医疗活动；相关职能部门与技术专家及时评价其过程与效果的有效性；实验性临床医疗活动的患者书面同意。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。实施意见：编制并实施患者的隐私保护制度；了解和尊重民族习惯和宗教信仰。12引用并执行《医院投诉管理办法(试行)》；编制并实施《首诉负责制度》、《报怨与投诉接待、调查与处理制度》实施意见：七、投诉管理贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。实施意见：设立专门部门明确投诉接待与处理职责；公示医院投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式与上级部门投诉电话编制并执行《投诉调查与处理程序》建立健全投诉档案与患者和医务人员投诉接待、调查与处理活动记录。对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。(三)根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。01提供根据患者和医务人员投诉改进医疗服务的证据；医务人员接受防范医疗差错、事故与医疗投诉培训活动的证据。实施意见：02为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。八、就诊环境管理医院设立患者就医接待与引导岗位；提供有效地患者就医接待、引导与咨询服务。现场查看实施情况。实施意见：急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。实施意见：医院设立明显、明确的就诊区域与相关标识（区域标识、警示标识、限制标识与状态标识等）；标识的方式方法应易懂、容易理解与执行；医疗场所的实际标识情况。

(三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。实施意见：

1、医院就诊、住院的环境的建筑与管理情况；

2、现场评价其清洁、舒适、安全情况。

(四)有保护患者的隐私设施和管理措施。实施意见：

1、现场查保护患者的隐私设施和管理情况；

2、相关管理活动记录。执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。实施意见：引用并执行《无烟医疗机构标准(试行)》、《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》；医疗活动场所的禁烟标识；现场禁烟活动情况。落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。实施意见：编制并执行创建“平安医院”的相关制度与措施；医患关系的调查情况；医疗执业环境的不断改进与计划。12第三章患者安全02就诊患者施行唯一标识的种类；就诊患者唯一标识的可追溯性；现场评价就诊患者唯一性与可追溯性标识的实际情况。实施意见：对就诊患者施行唯一标识(如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。一、确立查对制度，识别患者身份01在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。实施意见：编制并实施患者身份“查对制度”；有效实施患者身份“查对制度”（包括查对患者的身份、治疗项目与内容、标识及有效性等内容）。现场查“查对制度”的执行情况。实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。实施意见：编制并实施《有创（介入）诊疗知情同意制度》；实施有创（介入）诊疗知情同意相关活动的记录；评价其活动的有效性。完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。实施意见：编制并执行急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室等医疗活动流程图；有效识别患者的身份、治疗目的、治疗方法及相关医疗活动；确保患者的唯一性与可追溯性；有效执行患者转科交接登记制度。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。实施意见：建立并实施“腕带”识别患者身份制度；明确规定“腕带”标识的内容、佩戴方式、适用人员等内容；评价“腕带”识别患者身份的实际情况。职能部门要落实其督导职能，并有记录。实施意见：编制并实施患者唯一性与可追溯性标识执行情况的检查评价机制；明确规定相关职能部门的检查评价组织；相关检查评价活动的记录。在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤编制并有效执行《医嘱制度》；书面方式下达医嘱的具体情况。实施意见：在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查;事后及时补记。实施意见：编制并有效实施《医嘱制度》；紧急抢救时医师可下达口头医嘱，执行时：护士对口头医嘱重述确认；执行时双人核对；抢救结束后及时补充记录。

(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。实施意见：

1、编制并实施“危急值”报告制度（包括重要的检查(验)结果），并以电话形式报告“危急值”；

2、接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话；

3、接获者必须复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。实施意见：

1、编制并实施《手术安全核查与手术风险评估制度》；

2、明确规定手术安全核查的内容，包括受术者姓名、腕带标识、手术部位、手术方式等；

3、编制并实施《术前检查与评估制度》;4、术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。有手术部位识别标示制度与工作流程。实施意见：编制并实施《手术部位识别标示制度》与工作流程；明确规定手术部位识别的时机、标识的方法、确认的形式与内容及患者的交接等内容。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。实施意见：编制并实施《手术安全核查与手术风险评估制度》；明确规定手术安全核查与手术风险评估的活动流程。按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求01引用并执行《手卫生规范》；医院正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施包括：流水洗手、消毒设备、消毒方法与评价方式；手卫生设备和设施配置部门包括：手术室、实验室、处置注射室、消毒室等。实施意见：02医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。实施意见：编制并实施《手清洁、手消毒、外科洗手操作规程》；明确规定手清洁与消毒的具体操作方式方法与评价的方法；工作人员严格执行相关SOP文件的规定。高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。五、特殊药物的管理，提高用药安全编制并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理制度；明确规定高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品的贮存与使用要求（包括明显标识、分别储存、使用前的确认等内容）。实施意见：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。实施意见：建立并有效执行《处方或用药医嘱在转抄和执行核对程序》；处方或用药医嘱转抄完成后，应由转抄和执行者核对后签名确认。编制并执行《“危急值”报告制度》与流程；明确规定“危急值”报告项目、“危急值”报告的方式与“危急值”报告的时间；“危急值”项目报告前应检验（查）科室的技术负责人进行复核确认。实施意见：六、临床“危急值”报告制度根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。有临床“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。实施意见：相关医疗科室应识别可能会发生跌倒、坠床风险的高危患者，应主动告知跌倒、坠床危险；采取有效措施防止跌倒、坠床等意外事件的发生；有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。实施意见：编制并执行《跌倒、坠床等意外事件预防、报告制度》；编制并执行《跌倒、坠床等意外事件处理预案》；编制并执行《跌倒、坠床等意外事件处理工作流程》；有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。实施预防压疮的护理措施。八、防范与减少患者压疮发生编制并执行《压疮风险评估与报告制度》与《压疮诊疗及护理规范》；有效实施压疮的预防与护理措施。实施意见：0102九、妥善处理医疗安全(不良)事件编制并实施《医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的识别与报告制度》和工作流程；相关文件的培训记录；现场抽查工作人员对上述规定的理解程度。有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。实施意见：有激励措施，鼓励不良事件呈报。实施意见：在《医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的识别与报告制度》中明确规定其主动识别与报告、主动改进的激励措施，并不作为绩效考核扣分标准；医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的识别与报告行为实际上应是持续改进的内容。将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。实施意见：针对重大不安全事件要进行原因分析，明确发生的原因、部位与责任人；制定并实施有效的纠正与预防措施，并杜绝再次发生；针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。十、患者参与医疗安全1实施意见：针对患者疾病状况与治疗方法，向患者及其家属进行相关的健康知识教育；明确说明治疗方法的必要性，请患者或家属作出理解与选择；提供相关活动的证据。2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。实施意见：编制并执行《患者参与医疗安全活动制度》；组织患者参与相关活动，包括身份识别、手术部位确认、药物使用、病区管理等。第四章医疗质量安全管理与持续改进有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。一、医疗质量管理组织建立满足医院管理要求的相关委员会组织；明确其相关组织机构的职责与权限；相关组织的活动记录。实施意见：

(二)有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。实施意见：

1、建立医院、科室的医疗质量管理责任体系；

2、明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作；

3、提供医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关规定记录。医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。实施意见：明确规定医疗、护理、人事、设备、药事、质量管理等管理职能部门的指导、检查、考核和评价职责，并认真履行；针对指导、检查、考核和评价情况，提出整改要求并验证其改进效果；提供相关活动记录。建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。实施意见：建立质量管理部门，负责医院质量管理体系的监控；建立各职能部门的管理权限范围内的监控职责，并有效履行。将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。实施意见：编制并执行相关疾病的《临床路径》、《单病种质量管理》文件；建立相关管理部门，明确监管职责与责任；建立相关部门与科室的协调机制。02二、医疗质量管理与持续改进有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。实施意见：编制并实施医疗质量管理方面的持续改进方案，包括人员、设施设备、医疗与护理技术、管理方式、物资供应等方面的内容；提供相关持续改进方案的实施情况与效果评价。01建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。实施意见：编制医疗质量管理制度约900种，编制原则为主要与重要工作应有制度进行规定；编制《护理规范》《操作规程》《诊疗规范》《相关活动流程图》；严格执行质量管理体系的相关文件。坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。实施意见：建立医院与岗位培训体系，并有效运行；编制并实施有效的培训计划，内容包括基础理论、基本知识、基本技能等；及时有效地评价培训活动的有效性，并对培训不合格人员采取相应的措施。建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。实施意见：编制并实施《医疗安全(不良)事件与隐患、缺陷的识别与报告制度》和工作流程；有效地制定与执行医疗风险防范措施；认真执行相关制度与程序，不隐瞒和漏报；提供相关活动建立。医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。实施意见：医院各部门质量负责人的质量管理理念与质量管理原则的理解与应用情况；本医院质量改进的方法与效果；纠正、预防措施和改进措施的效果验证与评价证据。定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。实施意见：医院全员质量与安全教育、培训活动的计划、记录、教案等文件；抽查现场工作人员的质量意识（通常提出四项问题：⑴你是作什么的？⑵你所从事的工作的重要性？⑶它与医院质量管理体系有什么关系？⑷今后如何做好本职工作？）。建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。实施意见：建立医院质量管理与控制、医疗安全管理信息数据库，包括：各项医疗活动的监测数据、内审与管理评审的相关信息、纠正预防改进措施的相关信息、过程与产品监视测量的信息等内容。提供质量管理体系持续改进的证据。三、医疗技术管理医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。实施意见：医院设置的诊疗科别与开展的疾病治疗的项目；外科手术的项目；诊断（检验）的项目；辅助医疗项目与能力。医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。实施意见：编制并实施《医疗技术分级分类管理制度》；医疗技术分级分类管理制度实施情况（包括分类情况、分级管理情况）；编制并实施《医疗档案管理制度》，评价其效果；临床新技术应用的报告、批准与执行情况。

(三)有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。实施意见：

1、编制并实施《医疗技术风险评审制度》，充分评价主要的医疗技术应用风险，并有相应的处理方法；

2、编制并实施《医疗技术损害处置预案》，对可能造成的技术损害制定相应的处置方法，并有效地实施预防与控制；

3、在新技术应用前应充分对医疗技术风险进行评审，包括：安全性、医疗质量、经济性等，并进行全程追踪管理和评价，及时有效地发现并降低医疗技术风险。

(四)开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。实施意见：

1、设立医院科研管理机构；

2、科研项目的申请、立项、批准与实施情况；

3、科研项目实施过程的质量管理与过程监控；

4、科研活动需要患者参与时，应充分尊重患者的知情权和选择权，并签署知情同意书。

(五)不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

(六)对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。实施意见：

1、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术；

2、编制并实施《卫生技术人员授权管理制度》，包括：手术分级授权、疾病治疗分级授权、诊断分级授权、麻醉分级授权等；

3、定期（每年至少一次）对被授权人进行技术能力与质量、绩效的评价。医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。四、临床路径和单病种质量管理与持续改进医院开展临床路径和单病种质量管理的要求；开展临床路径和单病种质量管理的具体情况，包括实施情况和监控情况。明确医院相关协调部门的职责，包括：医疗管理部门、护理管理部门、医保部门等。提供相关活动的证据。实施意见：根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。实施意见：编制并实施以常见多发病为重点的《诊疗规范》与《临床路径》；实施有效地单病种质量管理；《循证医学》的订阅及相关培训活动与医务人员相关知识的知晓程度。在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。(三)医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。01提供医院关于《临床路径》、《循证医学》和单病种管理的培训文件；医院信息系统中建立实时监测平台；临床路径和单病种管理的监控情况。实施意见：02建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。实施意见：建立并实施《临床路径统计工作制度》；统计的项目包括：平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标；相关分析与信息的使用情况。医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。实施意见：建立并实施《工作人员与患者的满意程度调查程序》；实施对《临床路径》工作人员、患者的满意程度调查；总结分析临床路径的实际情况，分析响应因素，及时有效地改进路径标准。制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。(详见第七章第三节)实施意见：编制并实施《医疗活动信息统计报告制度》；提供相关信息统计报告证据。12五、住院诊疗管理与持续改进实施意见：由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。临床科室医师和护士的执业法律资格；实际治疗、护理情况。根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。实施意见：编制相关文件；提供对临床诊疗质量、对疑难危重患者、恶性肿瘤等患者，实施多学科综合诊疗的住院诊疗计划或方案。提供相关单病种过程质量等质控指标的完成与监控证据。由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划或方案的适宜性，并记入病历。实施意见：高级职称医师的职责分配；高级医师对每一患者治疗方案的适宜性、正确性、有效性的评价记录；高级医师对每一患者治疗方案的评价记录应记入病历中。用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。实施意见：建立并实施《医院会诊制度》，包括院内与院外会诊活动的管理；完善会诊记录，并记入病历中。运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。实施意见：编制并实施符合医院与地区特点的《诊疗规范》；相关人员的培训记录；《诊疗规范》的执行情况。为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。实施意见：编制并实施《患者出院医嘱和康复指导意见管理制度》；病历中关于患者出院医嘱和康复指导意见的记载情况；出院患者对出院医嘱和康复指导意见的理解情况。

(七)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。实施意见：

1、科室质量与安全管理组织，组成人员应包括：科主任、护士长与具备资质的人员；

2、明确其工作任务与职责；

3、提供相关活动证据，包括：检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行情况，响应治疗相关的因素等内容；

4、提供对住院时间超过30天的患者重点进行管理与评价的活动记录。对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求，建立符合规范的新生儿病室。实施意见：收集并执行《新生儿病室建设与管理指南(试行)》；新生儿病室建设与管理的具体情况。手术治疗管理与持续改进实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。实施意见：编制并实施《手术医师资格准入制度》和《手术分级授权管理制度》；定期对手术医师资格和能力评价与再授权的管理；提供相关活动证据。实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。实施意见：编制并实施《患者病情评估与术前讨论制度》；提供每一名手术患者的诊疗和手术（麻醉）方案；（而不仅仅是手术记录）；当患者的病情发生变化时，应依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案；相关活动应记录在病历中。患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。实施意见编制并实施《患者知情同意制度》；患者知情同意的内容包括：术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择以及输血、麻醉、特殊检查、特殊药物及可选择的诊疗方法等；相关患者知情同意的证据。医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。实施意见：编制并实施《重大手术报告审批制度》；编制并实施《急诊手术管理制度》；相关活动的记录。12手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。实施意见：编制并实施《手术预防性抗菌药物应用的选择与使用制度》；提供规范进行手术预防性抗菌药物应用的选择与使用的证据。相关职能部门管理与监视、评价的证据。手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。实施意见：编制并实施《手术过程记录制度》；术者必须将手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断；提供相关活动的证据。做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。实施意见：根据患者的手术特点，制定相关治疗、护理方案，并有效实施；有效实施手术患者的观察与护理工作，并将相关活动记录在病历中。科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。实施意见：科室质量与安全组织应定期对围手术期质量与安全管理、“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、讨论、分析，制定相应有效的治疗护理措施；提供相关活动的记录；医院质量管理部门与医疗、护理管理部门应对此项活动进行有效监管。认真执行《医师资格分级授权管理制度》；提供本医院麻醉医师资格分级授权管理证据；定期（每年一次）对麻醉医师的技术能力及履行职责情况进行评价与再授权的管理。实施意见：七、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

(二)实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。实施意见：

1、编制并实施《患者病情与麻醉适宜性评估制度》；

2、依据病情与麻醉适宜性评估情况，制定麻醉和治疗方案，并经批准后实施；

3、充分识别麻醉和治疗方案的风险，并告知患者或家属；

4、麻醉及相关活动记录，记载在病历中。

(三)患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。实施意见：

1、患者麻醉前的知情同意，并签署知情同意书；

2、麻醉活动的相关风险、优点及其他可能的选择的方案，应充分与患者或家属进行沟通。

(四)实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。实施意见：

1、麻醉工作人员必须将实施麻醉操作的全过程，记录于病历/麻醉单中；

2、提供相关活动的有效性证据。有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。实施意见：编制并实施《麻醉复苏室工作制度》和《麻醉复苏室工作规范》；对手术后患者实施24小时全程监测；完整记录麻醉后患者的恢复状态；防范麻醉并发症的措施记录。

(六)建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。实施意见：

1、提供相关疾病诊疗规范中，关于镇痛治疗管理规范与程序；

2、有效执行相关规范与程序的证据。

(七)建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。实施意见：

1、麻醉科与输血科沟通的工具与方式；

2、编制并实施《患者自体输血管理制度》，积极开展自体输血；

3、编制《术中输血技术规范》，并有效实施。

(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

实施意见：

1、编制并有效实施麻醉科、手术室相关制度；

2、明确麻醉活动与相关活动的岗位职责，并有效履行；

3、熟练各类麻醉技术操作规程，并规范执行；

4、定期对麻醉活动与相关活动的质量、安全、有效性进行评价，提出改进要求。重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。八、重症医学管理与持续改进收集并执行《重症医学科建设与管理指南(试行)》；重症医学科室建筑与布局情况，评价是否满足要求；重症医学科室设施设备情况，评价是否满足要求；重症医学科室工作人员情况，评价是否满足要求。实施意见：重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。实施意见：编制并实施《重症医学科患者入住条件》；实行“危重程度评分”，明确规定出科条件，并有效实施；医疗管理部门，应定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，提出改进要求。

(三)有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。实施意见：

1、编制并实施《三级查房制度》和操作规范；

2、收集并实施《重症医学科医护人员基本技能要求》；

3、编制并实施《重症医学科工作人员资格、技术能力准入制度》；

4、对重症医学科工作人员资格、技术能力实施准入管理；

5、明确规定重症医学科患者诊疗活动，由主治及以上医师主持与负责；

6、实施对重症疑难患者实施多学科联合查房制度。

(四)设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。实施意见：

1、收集并实施《重症医学科基本设备》；

2、现场评价重症医学科基本设备情况与完好状态；

3、医护人员熟练、正确使用各种抢救设备的程度；

4、医护人员熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能；

5、医务管理部门定期评价对紧急事件处理的反应性与能力。对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。实施意见：编制并实施“血行性感染、泌尿系感染”的预防与控制方案；重点对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染实施有效预防与监控；相关控制指标得到有效控制。

(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。实施意见：

1、成立以科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组；

2、明确科室质量与安全管理小组的职责，并有效履行；

3、定期对制度、岗位职责、诊疗规范的执行情况与质量安全指标完成情况，进行讨论、分析与评价，提出改进要求。

4、提供相关质量与安全管理活动的证据。执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。九、感染性疾病管理与持续改进收集并实施《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范；设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，明确其职责与权限；编制并实施传染病预防、处理的相关制度；编制并实施传染病预防、处理的操作规范；预防和控制传染病的传播和医源性感染的证据。实施意见：感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。实施意见：感染性疾病科或传染病分诊点设置情况，评价其满足标准的程度；编制并实施《传染病接诊与分诊制度》，规范传染病接诊与治疗行为；成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，明确其职责。根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。实施意见：为医务人员提供安全、有效的消毒与防护措施证据，包括：各种消毒设施（环境、人员、物品等）、防护设施（环境、人员、设备等）；收集并实施《医疗废物管理条例》；编制并实施《医疗废物管理制度》；医疗废物收集与处理的实际情况。开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。实施意见：设立专门传染病监测与报告部门，负责传染病监测与疫情报告；有效实施传染病监测与疫情报告工作。定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。实施意见：工作人员传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告知识培训与教育证据；院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作的证据。中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。十、中医管理与持续改进1实施意见：收集并执行《综合医院中医临床科室基本标准》；本医院中医诊室设置的具体情况，包括：科别、面积、布局、设备、人员及功能与任务；评价其满足程度，并予以改进。2按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。实施意见：编制并实施中医护理常规、操作规程；提供具有中医特色的康复和健康指导等服务证据。医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。实施意见：收集并执行《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》；医院设置中药房与中药煎药室的具体情况。科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。实施意见：成立以科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理小组，并明确其职责；根据实际情况，管理小组对诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标的执行与完成情况进行分析、评价，并提出改进要求。进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。十一、康复治疗管理与持续改进01编制并实施康复治疗管理的相关制度与康复治疗活动的操作规范；科室的质量与安全管理小组，定期对相关活动的必要性、有效性进行评价，提出改进要求。实施意见：02向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。实施意见：针对每一名患者制定康复计划，并进行评审、确认与批准；将相关康复计划告知患者及家属，并要求和鼓励患者主动参与康复治疗。12评估康复治疗效果。(三)记录功能康复的过程与训练的效果。01编制科学、有效的记录，完整地记录功能康复的过程与训练的效果；由质量与安全小组，定期评价其康复治疗的过程与训练效果，提出改进要求实施意见：02实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定疼痛治疗服务的范围。十二、疼痛治疗管理与持续改进出示卫生行政部门规定的诊疗科目；规定并实施医院疼痛治疗服务的范围；从事疼痛治疗医师的情况。实施意见：依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。实施意见：编制并实施疼痛治疗的临床路径；规范地进行疼痛的诊疗活动，准确评估疗效；规范书写医疗文件。有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。(三)依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。01提供实施《患者知情同意制度》的证据；提供疼痛知识的教育的证据。编制并实施疼痛治疗常见并发症的预防与风险防范程序，提供员工相关治疗与预防的培训。实施意见：02科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。实施意见：质量与安全小组有效开展管理与控制的证据；监控的内容包括：质量与安全管理制度执行情况、岗位职责履行情况、诊疗规范的执行与质量安全指标完成情况等；定期评价质量与安全情况，提出改进目标。实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。十三、精神科疾病的管理与持续改进出示卫生行政部门批准的诊疗科目证据；从事精神科疾病治疗的医师资质情况；医院规定精神科治疗服务的范围。实施意见：依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。实施意见：编制并实施精神科患者入院评估、住院说明的程序（制度）；编制并实施精神科疾病的《临床路径》；规范进行精神科疾病的诊疗活动，准确地评估疗效；规范书写医疗文件。依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。实施意见：编制并实施《精神科患者保护措施使用管理制度》；提供精神科患者保护措施使用时的知情同意书；提供向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育的证据。向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。实施意见：提供向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务的证据；编制并实施精神科常见并发症的预防规范与风险防范程序；提供相关预案的培训证据。对精神残障者提供出院康复指导与随访。实施意见：提供为精神残障者提供出院康复指导的证据；为精神残障者提供出院康复指导与随访活动的证据。12

(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。实施意见：

1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据；

2、监控的内容包括：质量与安全管理制度执行情况、岗位职责履行情况、诊疗规范的执行与质量安全指标完成情况等；

3、定期评价质量与安全情况，提出改进目标。0102十四、药事和药物使用管理与持续改进建立医院药事管理委员会，并明确其职责；设置药剂管理部门，配备适宜的人员，明确职责与权限；建立药事管理的规章制度并有效执行。医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。实施意见：经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。01实施意见：编制并实施《临床药品储存与质量控制制度》；提供药品质量的供应与监控活动证据。02正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。实施意见：提供正确、安全贮存药品的证据，包括：整洁的储存环境、适宜的设施设备、消防与安全、防蚊蝇、防虫磕鼠咬、防盗、防潮除湿等证据。编制并实施药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配的相关制度；药品调配应在安全、清洁或洁净的环境中进行。有相关规章制度和程序，规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。实施意见：编制并实施药事管理的相关制度，包括：药品采购、药事管理、药品调配、药品储存、处方管理、药品知识教育等方面的内容；提供审核性药品调配的活动证据；提供临床用药监督监测活动证据。医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。实施意见：收集并执行《抗菌药物临床应用指导原则》；编制并实施《抗菌药物临床应用制度》；出示临床合理使用药品和临床抗菌药物使用情况监督记录。医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。实施意见：收集并执行《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》；建立并实施《临床基本药物制度》；编制并实施《临床药品使用监督与评价制度》；提供临床药品使用监督与评价活动记录。有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。实施意见：编制并实施《临床药品使用监督与评价制度》；编制并实施《药物安全性监测管理制度》，并提供观察用药过程，监测用药效果的活动证据；编制并实施《药品不良反应调查、处理制度》，并提供相关活动证据。配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。实施意见：编制并实施《临床药师工作制度》；提供临床药师参与临床药物治疗，提供用药咨询服务的活动证据。

(九)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。实施意见：

1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据；

2、监控的内容包括：质量与安全管理核心制度的执行情况、岗位职责履行情况与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度与质量安全指标完成情况等；

3、定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果，提出改进目标。临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供24小时急诊检验服务。十五、临床检验管理与持续改进收集并执行《医疗机构临床实验室管理办法》；临床检验科室的设置情况，包括：临床医学检验、微生物血检验；评价检验科室的布局、设施设备满足要求程度；检验项目的设置与开展情况；提供24小时值班表（听班表）。实施意见：有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。实施意见：编制并实施《实验室安全管理制度》和相关安全活动程序，包括：《实验室生物感染处理程序》、《实验室危险品化学伤害处理程序》、《放射物资沾染处理程序》等；编制并实施相关检验活动的“操作规程”；提供安全管理活动的证据。由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。实施意见：提供检验人员资质证据；编制并实施《实验室内质量控制与室间质量评价控制程序》、《检验报告审核与签发控制程序》、《检验报告收回与重新签发控制程序》等质量管理与控制文件；提供检验结果判断与检验结论形成等管理活动证据。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。实施意见：编制并实施《检验报告审核与签发控制程序》；提供检验结果审核与检验报告签发的授权管理证据；提供检验报告及时、准确、规范的活动证据；提供检验报告审核性签发的证据。

(五)有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。实施意见：

1、编制并实施《检验试剂（标准品）确认制度》；

2、提供检验试剂（标准品）确认活动的相关证据。

(六)提供合理使用实验室信息的服务。实施意见：

1、编制并《实验室检验信息的收集、统计、分析制度》；

2、提供相关检验信息临床咨询服务的证据。

(七)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。实施意见：

1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据；

2、监控的内容包括：质量与安全管理核心制度的执行情况、岗位职责履行情况与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制等；

3、定期开展检验信息临床咨询服务，提出改进目标。收集并实施《