胃肠间质瘤病例讨论

胃肠间质瘤

-病例讨论大兴区人民医院内六科患者，于XX，女，79岁，因“发热20天”于2007.6.16入呼吸科。01无明显阳性主诉。02体格检查：未查及明显阳性体征。03病情摘要No.1大兴医院腹部彩超(2007.6)：胃弥漫性增厚，胃癌？No.2大兴医院CT检查示：左侧上腹部显示一巨大囊实性肿物，约15.8x13.2x9.8cm，囊壁薄厚不均，囊内可见气液平面，增强扫描囊壁轻度强化，考虑间质瘤，其内巨大溃疡形成。辅助检查胃部占位01胃间质瘤？02初步诊断术中探查（2007.6.29）肿瘤位于大弯侧，与胃腔相通，大小约15x15cm，质韧，表面血管丰富，与膈肌、脾脏、胰腺、结肠、小肠粘连紧密诊断：胃壁肿物（间质瘤）1处理：行开腹探查+胃大部切除+脾切除+肠粘连松解术（2007.6.29）2术中诊断及处理胃体部低度恶性胃肠间质瘤，肿物大小15x13x11cm，境界清楚整齐，中央可见出血、坏死，核分裂<2个/10HPF，肿瘤与脾门软组织及网膜粘连，脾脏未见特殊改变。01免疫组化：CD117(+),CD34（+），SMA(-),S-100(-),Ki-67<5%。01术后病理2009年4月查体发现盆腔占位，95x138mm囊实性包块，转移可能，肝内多发占位，肝右叶可见61.4x52.4mm不均匀混合回声。考虑转移瘤，左侧腹腔占位，2x2.8cm，考虑间质瘤复发。2010.1.2因“腹胀6月”入院。2010.1.11CT：肝内转移病变明显增大，腹腔内出现大量腹水，腹盆腔巨大肿块，最大断面约254x157mm。残胃未见明显异常。腹部肿物针吸活检，可见增生活跃的梭形细胞，2010.1.4CEA1.86ng/ml,CA125144.40U/MLCA19-920.20U/ML，考虑间质瘤复发。开始口服格列卫治疗：300mg,qd。复发后治疗复发后治疗2010.5.21因腹胀明显，伴大量腹水，行腹腔灌注化疗5-FU1g，继续口服格列卫治疗：400mg,qd。腹彩超：右附件实性占位，考虑库肯伯格氏瘤。大小约115x78.7mm。2012.2.23腹部CT：肝脏及左肾多发囊状，不除外肝脏部分病变为转移可能。腹膜及肠系膜多发异常强化结节及肿块，考虑转移可能，腹腔积液。胸部CT：左侧胸腔积液，右肺多发微结节，建议随诊。盆腔CT：盆腔积液。未见复发。2012.2.23CEA2.08ng/ml,CA125103.30U/MLCA19-925.40U/ML.复发后治疗01胃肠间质瘤术后IV期02肝转移03卵巢转移04腹膜及肠系膜转移05腹腔积液目前诊断讨论下一步治疗：化疗？格列卫？格列卫服用时间？如何控制腹水？概念01.病理特点01.临床表现01.诊断01.治疗01.胃肠间质瘤起源于间叶源性肿瘤，肿瘤位于胃肠道，组织学形态有梭形细胞上皮样细胞或多形性细胞。免疫组化表达KIT蛋白（CD117）阳性。遗传上存在频发性c-kit基因突变。肿瘤还可发生于腹腔软组织如网膜、肠系膜或腹膜后，均具有与GIST形态学、免疫表达及分子遗传学的相同特征。但发生于胃肠道及腹腔以外者有以上特征的间质瘤则十分罕见。GIST的定义GIST在性别上无明显差异，但多发于中老年人。易发高峰年龄50-70岁。GIST可发生在消化道任何部位，最常发生在胃（50%-65%）和小肠（20%-30%），GIST年发病率1-2／10万，平均发病年龄约60岁。其余好发部位为结直肠（5%~10%）和食管（5%）。流行病学大体病理特征:通常表现为孤立、界限清楚的结节,体积范围可以从微小到巨大,切面可见出血、坏死、囊性变,质地脆或硬韧。01组织病理学特征:主要分为3型:梭形细胞为主型、上皮样细胞为主型、混合细胞型。02可向腔内、腔外生长或同时生长。03病理GIST的免疫表型抗体%CD11796.0CD3477.2SMA22.3S-10017.512胃肠间质瘤的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。最常见的临床表现是腹痛腹胀，其次是消化道出血和不明原因的贫血。12临床表现01.最有帮助的检查方法是CT、超声内镜、病理组织学和免疫组化等手段。02.最终确诊还依靠病理检查和免疫组化标志物CD117和CD34。辅助检查GIST良恶性界限不清，是一种潜在恶性的肿瘤。即使是良性的肿瘤,在10年后也出现了恶性转化01因此美国国立卫生院（NIH）制定了GIST危险分级。分为极低危、低危、中危、高危。02危险度肿瘤：体积小（＜2cm），境界清楚核分裂数＜2/50HPF瘤细胞欠丰富，无异型，无坏死01增生活性低：Ki-67+细胞＜10%02部位：胃03治疗：完全切除04GIST预后良好的因素腹膜播散和肝转移01肌层、粘膜和/或周围组织浸润02脉管浸润或瘤栓形成03肿瘤性坏死04最大直径＞10cm05核分裂数＞10/50HPF06细胞密集、明显异型07瘤细胞围绕血管簇状分布08GIST预后不良的因素目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治疗方式,整块切除是取得良好效果的最重要因素.手术的目的是去除全部肿瘤.即使临近器官被累及,只要可行,整块肿瘤及其假包膜应一起切除.01通常不需要淋巴结清扫。02手术过程中必须避免肿瘤破裂。03治疗方式术后伊马替尼（格列卫）辅助治疗可防止肿瘤复发和转移,提高无复发生存率,适用于中高危GIST患者。治疗剂量和持续时间未明确,国外肿瘤学会推荐剂量400mg/d,中危患者使用时间为1年年，高危患者至少为2年。12术后辅助治疗01全身化疗：联合化疗的疗效＜10%（氮烯咪胺、丝裂霉素、阿霉素、顺柏）02腹腔播散：手术加米托蒽醌腹腔内化疗03肝转移：孤立瘤灶，手术切除；肝动脉栓塞优于全身化疗（总有效率82%）04放疗用于巨大肝转移或盆腔固定的疼痛病人转移性肿瘤本例为腔内型胃间质瘤。01本例患者免疫结果示：核分裂数＜2/10HPF，肿瘤大小15x13x11cm。危险分度：中危。02故应开始予以格列卫辅助治疗。03结合本例中文名称：甲磺酸伊马替尼胶囊01产品规格：100mg/粒x120粒02价格：20000左右（瑞士诺华)1400左右（印度）03格列卫简介A用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者;B不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)患者。功效主治GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在的（80%），c-kit基因可发生多个位点突变，发生在外显子11、9、13及17，c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是GIST发病机理的关键。格列卫为一种小分子酪氨酸激酶受体抑制剂，能迅速抑制c-kit磷酸化和肿瘤细胞的增殖，同时诱导人GIST细胞凋亡。药理作用至少连服4个月，如治疗中疾病进展或出现严重不良反应时终止治疗。如服至3个月无效剂量可加至一日600mg若仍无效不再增量应停止治疗。经验表明>65岁者剂量不变，其安全性与<65岁者相同。

治疗GIST，起始推荐剂量，一日400mg，一次与早餐一起服下，同时饮一大杯水，以减少对胃肠道刺激。用法用量治疗进展转移的GIST总有效率在50%左右，比传统化疗有效率高十倍以上，肿瘤生长控制率达到80%以上，起效最快在服药后24小时之内，出现症状改善如疼痛缓解、出血停止；客观检查如CT、MRI及PET发现在治疗后1～3个月肿瘤缩小，平均起效时间为13周（即3个月）。格列卫疗效轻度恶心（50-60%），呕吐，腹泻、肌痛及肌痉挛；12全身反应：常见有发热、疲劳、乏力、畏寒。不常见有不适、出血和体重减轻、传染病/感染。3浮肿和水潴留:发生率分别为47-59%和7-13%，浮肿表现为眶周和下肢浮肿，也有报告为胸水、腹水、肺水肿和体重迅速增加的，此时通常暂停药，用利尿剂或给予某些支持治疗，多见于每天≥600mg时。不良反应血液与淋巴系统异常:中性粒细胞减少(14%)、血小板减少(14%)和贫血(11%)。胃肠道和肿瘤内出血:<5%的患者中出现,可能与格列卫诱导的肿块大面积的坏死有关壹贰不良反应126543胃肠间质瘤（GIST）是消化道间叶源性肿瘤。临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。最终确诊必须依靠病理检查和免疫组化标志物CD117和CD34。其预后指标：包括瘤的大小、有丝分裂率、肿瘤的部位。完整的外科切除病灶仍是GIST首要的治疗方式。中高危的GIST患者术后伊马替尼辅助治疗。123456总结谢谢超声内镜MSCT局限性：对于壁在型和腔外型肿瘤却极易漏诊；经皮细针穿刺活检存在肿瘤破裂引起腹腔种植转移风险，因此对可切除的肿瘤一般不采用。术前MSCT诊断腔外型GST易发生定位错误：胃小弯侧——肝脏外生性腔外型肿块胃体小弯后壁与网膜囊之间——胰腺背侧胃底大弯侧脾胃间隙——腹腔或胰尾部来源病理诊断中最有意义的抗体。GIST恶性程度与CD117及CD34阳性率之间无明显相关性。故CD117和CD34的阳性率并不能对判断间质瘤的良恶性起决定性作用。CD117及CD340102030405最大直径＜2cm肿瘤境界清楚细胞欠丰富核分裂不易找见往往其它手术时偶尔发现良性指征与周围组织粘连最大直径≥5cm，但＜10cm核分裂数＜10/50HPF潜在